ETIOPATOGENIA: Existe um equilíbrio na nossa flora que mantém bactérias saprófitas , mas que certo grau de patogenicidade. Este equilíbrio é representado por um triângulo eqüilátero: se aumentar o nº de patógenos esta harmonia é quebrada (ex: se aumentar o nº de patógenos na pele – estafilococos – tem se uma chance maior de desenvolver infecção), algumas bactérias têm um potencial de virulência que pode ser aumentada (existe cepas de estafilococos mais virulentas que outras) e levar a ter infecção, a diminuição da resistência também leva à formação de infecção.
Nº DE PATÓGENOS VIRULÊNCIA
RESISTÊNCIA DO HOSPEDEIRO
FATORES PREDISPONENTES:
• Fatores locais:
- Hematoma, seroma (estes fatores acometidos dentro do plano cirúrgico podem ser um fator importante para o desenvolvimento de infecção, as bactérias que se encontram naquele foco de infecção, encontram um meio adequado para sua proliferação).
- Tecido desvitalizado (tecido com teor de oxigenação baixo, mal nutrido).
- corpo estranho (leva bactérias para profundidade dos tecidos e diminui a capacidade de defesa do tecido)
obs: em emergência=> evitar o acúmulo de sangue e serosidade nas feridas, nunca fechar com sangramento em atividade, pois vai se formar um hematoma infectado podendo gerar um abscesso. Cauterizar os vasos que estejam sangrando. Retirar corpos estranhos (cacos de vidro, areia, poeira...) e áreas de necrose que não tem vascularização e faz a sutura com bordas de tecido sadio. A ferida deve ser lavada com soro fisiológico, não se lava com povidine dergemante ou tópico ou álcool iodado, pois estas substâncias vão promover um colabamento e trombose da microcirculação lesada fazendo com que chegue menos sangue naquela região prejudicando a nutrição daquele tecido. O objetivo da lavagem é ser só mecânica. O agente dergemante deve ser usado apenas ao redor da ferida, para promover a antissepsia da pele. A ferida deve ser infiltrada pela pele sadia e nunca pelo corte.
• Fatores gerais:
- idade (maior a idade , menor defesa do organismo, ex:a arteroeclerose leva a diminuição de nutrição aos tecidos)
- Obesidade (o tecido gorduroso é mal nutrido e tem maior chance de produzir seroma. Quando o panículo adiposo for muito grande deve ser fechado em vários planos para evitar as coleções nesses tecidos).
- desnutrição (o desnutrido sintetiza de maneia errada as imunoglobulinas levando à diminuição da resposta imunitária, promovendo risco maior de infecção cirúrgica. Deve ser corrigido seu processo nutricional antes da cirurgia se não for emergência.)
- imunodeficiência
- choque (comprometimento da perfusão da microcirculação tecidual, tendo a diminuição do volume sangüíneo).
- Diabetes (devido a microangiopatia diabética, ou seja, falta de vascularização).
- Tempo operatório (quanto maior o tempo de operação, maior a chance de infecção, porque o campo cirúrgico está exposto, tem uma pequena contaminação pela equipe, poeira do ar, qualquer cirurgia que ultrapasse 4 horas, mesmo as eletivas, é considerada uma cirurgia potencialmente contaminada).
- Tempo de hospitalização (quanto maior o tempo que o paciente permanecer no hospital, maior a chance de adquirir infecção, principalmente os pacientes internados por diálise, em terapia intensiva, pois estão em contatos com agentes bacterianos de alta virulência, até mesmo sua manipulação pela equipe – enfermeiro que não levou a mão de um doente para outro, bandeja de curativo...).
PREVENÇÃO DA INFECÇÃO
1. Boa técnica operatória (evitar manipular demais os tecidos, evitar deixar sangramento, retirar corpo estranho, desbridar tecido.).
2. Correção dos fatores predisponentes (emagrecer, controlar a diabetes, fazer suporte nutricional).
3. antibioticoterapia profilática (este é um método utilizado quando não se consegue corrigir os fatores predisponentes ou quando há os casos descritos abaixo)
ANTIOTICOTERAPIA PROFILÁTICA:
Este método deve ser iniciado no momento que o paciente vai ser anestesiado, e seu término pode ser estendido até 24 horas após a operação que ainda é profilático.
Estas são algumas indicações precisas:
- choque hipovolêmico
- traumatismo grave
- cirurgia traqueobrônquica
- cirurgia cardiovascular
- cirurgia sob TGU e TGI
- neurocirurgia
- próteses em geral (a complicação de infecção em prótese leva à rejeição da mesma)
- existência de fatores predisponentes
- queimaduras (antimicrobianos tópicos), só será feito EV se o paciente desenvolver infecção secundária. Nos grandes centros de queimados é feita a coleta de material da área queimada após 24 de internação e começa a fazer a contagem de bactérias por gramas de tecido nesta área queimada. Quando a contagem de bactérias ultrapassa 108 bactérias por grama de tecido existe a indicação de antibiótico parenteral.
Obs: Quando o paciente queimado chega para o atendimento não há necessidade de passar dergemante, pois aquele local é estéril (a não ser que o paciente tenha passado manteiga, borra de café, pasta de dente...), o problema são as bactérias que estão na profundidade do folículo piloso e que em 24 horas elas vão ascender e chegar na área lesada. O uso do dergemante faz diminuir a chegada de leucócitos na área lesada. O desbridamento da lesão deve ser feito numa banheira com água e logo após colocar sulfotiazida de prata 2%, pois é o melhor antisséptico.
Qualquer procedimento cirúrgico numa área que existe flora com bactérias com alta patogenicidade é necessário o uso de antibioticoterapia profilática, pois o ato cirúrgico diminui a resistência do local.
Os antibióticos profiláticos usados:
- Aplicar antibiótico por via parenteral de acordo com a flora específica (ex: queimadura-pele-estafilo e estrepto=> penicilina ou cefalosporina de primeira geração: primeira aplicação dar dose dobrada, depois continua doses normais.).
OBS: Fazer de tudo para ter uma boa antissepsia: lavar bem as mãos, uso adequado do equipamento e material operatório, não sair da sala de cirurgia com a roupa cirúrgica; fazer também a preparação da pele do paciente. Pode ser lavada durante três dias antes da operação com sabão (clorexidine) fazendo bastante espuma. A lavagem da pele do paciente na sala de operação deve ser cuidadosa para não ocorrer lesão da mesma e não ocorrer penetração das bactérias nos tecidos da profundidade. A tricotomia deve ser feita na hora da operação, não fazer em casa com barbeador, pois causa microlesões que leva as bactérias para o interior dos tecidos. Depois é aplicado antisséptico tópico.
OBS: Todos os agentes antissépticos têm um tempo de ação:
- álcool a 70%: 30 minutos, serve só para pequenos procedimentos.
- Povidine
- Clorexidine: 4 horas
INFECÇÕES ESTREPTOCÓCICAS
- S. pyogenes (-hemolítico – causa faringite, amigdalite, é o que mais causa infecção cirúrgica porque vive na pele).
- S. viridans (-hemolítico – ligado em infecções orovalvulares)
- S.faecalis (conhecido como enterococo – vive no TGI e na pele, responsável por lesões intracavitárias).
Infecções cirúrgicas causadas por estreptococos:
1. Erisipela é incluída como infecção cirúrgica, pois pode levar à necrose central e formação de abscessos (geral mente em pacientes que apresenta insuficiência vascular crônica, tem RV comprometido levando um nível nutricional muito baixa dos tecidos), são infecções no tecido celular subcutâneo. Pode ser dados penicilina, antiinflamatório, repouso com elevação do membro para facilitar o RV, se houver necrose e abscessos o tto é cirúrgico.
2. mionecrose
3. Fasciíte necrotizante
A mionecrose e fascite necrotizante são evoluções de infecção de parede causada por S. pyogenes,mas com muito mais gravidade, pois invade planos profundos – fáscia e músculos. Elas são muito parecidas,soque na mionecrose a aponeurose de fáscia está preservada e na fasciíte não.
Abscessos pulmonares
Abscessos peritoneais
Gangrena de Meleney: é bastante rara, localizada na superfície cutânea, geralmente por feridas traumáticas ou não, cirúrgicas; onde a característica principal são ulcerações rasas, com fundo sujo, bordas elevadas, purulento e o raspado disto mostra presença de estreptococos.
INFECÇÕES CLOSTRÏDICAS:
- Clostridium perfringens ( embora faça parte da flora do TGI, não é tão comum ser encontrada),apresenta toxinas que são neurotóxicas e ao mesmo tempo ela rompe os vasos. Como vive no Tgi,pode ser responsável por infecção intrabdominal (colangite)
Celulite clostrídica
Mionecrose (gangrena gasosa): pois esta bactéria é anaeróbica,ou seja ,produtora de gases no processo infeccioso. Assim,na ferida é encontrado presençade creptações ( ar na ferida) e odor insuportável ( podre)
Abscessos peritoneais
Aborto séptico
Gangrena de Fournier ( C. Difficile): é uma gangrena gasosa localizada na região perineal, geralmente ela vem oriunda de um abscesso perianal.
Sepsis pós-endoscopia
Enterocolite necrotizante (C. difficile): pode até haver perfuração intestinal, esta infecção acontece porque ocorre alteração da floras intestinal (crianças internadas com diálise, usam antibiótico de largo espectro)
O tratamento de uma infecção por clostrídio é a ressecção de toda área infetada, depois é feito antibiótico: penicilina com histamina ( para o clostrídio) e associa um aminoglicosídio ( para pegar flora gram negativa aeróbica) e clindamicina (para pegar a flora gram negativa anaeróbica). Também estas lesões apresentam uma boa resposta à oxigênio-terapia hiperbárica, porque são bactérias anaeróbicas.
Quando observar uma infecção com bolhas e sangue lembrar de clostrídio ou estreptococo, pois este é hemolítico.
INFECÇOES ESTAFILOCÓCICAS:
- Staphylococcus aureus
Infecções cutâneas (foliculite=>furúnculo, foliculose, antras)
Infecções de ferida cirúrgica
Septicemia
Enterocolite pseudomembranosa (semelhante a enterocolite por clostrídio)
Empiema pleural
Infecções por S. aureus MRSA :são severas e esta cepa é bastante comum em CTI, UTI.
As infecções próximas à cavidade nasal geralmente sãocausadas por estafilococos pela presença de inúmeros estafilococos na cavidade nasal. Paciente que chega com infecção de face e como pescoço para cima é necessário internação, pois pode propagar e causar meningite ou encefalite gangrenosa.
INFECÇÕES GRAM NEGATIVAS AERÓBICAS
- Escherichia coli :vive no TGI, TGU, na bile. É a mais comumente encontrada como causadora de infecções por basctérias gram negativas
- Pseudomonas aeruginosa
- Proteus sp.(indol + e -)
Estas duas são bactérias oprtunistas,geralmente afetam pacietes emCTI ou com grandes quimaduras
- Enterobacterias (Klebsiella, aerobacter, serratia).
- Salmonella typhi:pode perfurar o intestino delgado(íleo) e causar umquadro de peritonite( tratamento cirúrgico). Causadora da febre tifóide. Esta bactéria vive dentro da vesícula bilear(antibiótico não chega), assim os pacientes portadores sãos em tratamento que tem 3 coproculturas e não conseguem negativar as coproculturas, tem indicação de fazer uma colestectomia.
INFECÇÕES GRAM NEGATIVAS ANAERÓBICAS:
- Bacteroides fragilis: relacionada com infecção abdominal (apendicite aguda, diverticulite)
- Bacteróides melaninogenicus
- Fusobacterium nucleatum
Os bacteróides e as fusobactérias estão relacionadas com abscessos cerebrais e abscessos pulmonares.
Quando se vai tratar apendicite aguda é associado um aminoglicosídeo (gentamicina) para pegar flora gram negativa aeróbica (E. coli) e flagil (metronidazol) para combater B. fragilis.
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