Dividimos
as micoses superficiais em 3 grandes grupos:
- Ceratofitose: cerato=referente à queratina, fito=fungo.
- Candidíase
- Dermatofitose: dermato=pele, fito=fungo.
Micoses
Superficiais são doenças infecciosas causadas por fungos e que não
atingem o tecido vivo, ficam restritas
à camada córnea.
A
camada córnea é constituída de células inviáveis, que perderam
núcleo e organelas, é praticamente membrana celular e um monte de
queratina compactada como um envelope.
A
queratina é uma proteína hidrofílica, mas os queratinócitos
possuem uma camada de gorduras (lipídeos) em sua membrana que os
transformam em uma célula hidrófoba. Então, ao mesmo tempo em que
ele é hidrofílico (mantém água), ele também não deixa água
passar para as camadas internas e nem água sair das camadas
externas.
Na
pele, cada folículo pilo-sebáceo tem suas paredes constituídas de
células epidérmicas, isto constitui um grande reservatório
importante para a reconstituição da pele lesada.
- CERATOFITOSES
As
ceratofitoses são incapazes de provocar qualquer resposta
imunológica no indivíduo.
Tipos:
- Pitiríase Vesicolor - Malassezia furfur
- Piedra Branca e Negra
- Tinea Nigra
Pitiríase
vesicolor
(pitirosporo orvalhe)
Agente
etiolóligico: pitiros= esporo
Quadro
clínico: (paciente chega dizendo que tem micose de praia)
- Mancha/mácula hipocrômica
- Grande área afetada, na periferia encontramos como esta doença inicia: máculas circulares (arredondadas) hipocrômicas.
- Mácula centrada por um folículo pilo-sebáceo
- Localização: região pré-esternal, orla do couro cabeludo, região inter escapular, ombros, ou seja, área seborréica predominantemente.
- Lesão opaca provocada por escamas finas= furfurácea =>escamação pitiriásica
- Bem delimitada
- Poder ter máculas hipercrômicas (também circulares e com escamação), principalmente em áreas cobertas, ex.: área axilar. Também pode ter um caráter eritematoso, indo contra o conceito de não estimular o sistema imunológico.
-
Não
é uma micose adquirida na praia e sim é evidenciada pela exposição
ao sol. Esta exposição estimula a produção de melanina que dará
o bronzeamento da pele, aonde tem micose existe uma inibição da
enzima responsável pela produção da melanina e esta pele não
bronzeia, assim evidência uma micose que já existia.
-
Dependendo do tempo de acometimento pode apresentar lesões em áreas
secas (extremidades de membros).
A
Malassezia furfur é um fungo que faz parte exclusiva e
obrigatoriamente da pele humana, é lipofílica (se alimenta de
gordura= glândula sebácea localizada dentro do folículo piloso,
esta glândula drena sua secreção para dentro do folículo, o sebo
sobe pelo folículo e espalha pela superfície=> por isso a lesão
inicial é pequena e entorno do folículo).
O
clima quente e úmido favorece para a pele ficar oleosa e pele oleosa
tem maior chance de fazer pitiríase.
A
qualidade da gordura também é muito importante.
As
faixas etárias protegidas da pitiríase vesicolor são idosos e
crianças antes da pré-adolescência, porque as glândulas sebáceas
trabalham as custas de andrógenos. As crianças apresentam mais
suor.
A
pitiríase apesar de ser uma doença infecciosa não é considerada
uma doença contagiosa, mas deve-se tratar o paciente. O paciente
pode freqüentar qualquer ambiente clubístico e exercício pelema
pele.
A
mancha leva muito tempo para desaparecer, mesmo o paciente estando
curado.
Diagnóstico
laboratorial: evidenciar o agente na lesão, então faz exame
micológico direto de escamas da lesão (+ diagnóstico
clínico)
colocando cloreto de potássio a 10% e identifica o fungo no
microscópio.
Outro
jeito de fazer diagnóstico é com uma fita gomada, que é grudada na
lesão e depois puxa e coloca direto na lâmina e encontra: células
gigantoliformes agrupadas em cachos de uva e estruturas filamentosas
que são hifas septadas, esta é a descrição sugestiva de
malassezia.
Diagnóstico
diferencial: hanseníase, dermatite seborréica (paciente certamente
terá a cabeça cheia de caspa).
Tratamento:
(esfregar com bastante água e sabão seria suficiente)
- Sulfeto de selênio a 2,5%: forma de shampoo, problema é o cheiro. Aplicar 30 minutos antes do banho, todos os dias durante 3 semanas.
- Pirionato de zinco a 1%: shampoo ZN, é caro. Aplica durante 3 semanas durante a noite.
- Acido salicílico + enxofre: aplica antes de dormir e tira de manhã, pode ser feita a manipulação: solução hidrocólica de ácido salicílico a 3 ou 5% (sem cheiro de enxofre).
- Octopiroxolamina: shampoos
- Imidazólicos (cetoconazol - Cetonax, isoconazol – Icaden- tem forma de spray): danificam o fungo sem causar problemas ao indivíduo, pega todos os fungos.
Após
o tratamento a pele continua igual (branca) só que não tem
descamação, o fungo não é exterminado e sim é reduzido a
quantidades saprófitas. Assim o paciente precisa tornar a pegar sol.
O
tratamento é da área pré-disposta, ou seja, também ao redor das
lesões.
Também
tem o
tratamento sistêmico:
- Imidazólicos:
- Cetoconazol 200mg (Nisoral, Candoral, Cetonax, genérico): é feito 10 comprimidos durante 5 dias, 2x/dia.
- Itraconazol 100mg (Idranax de coronox, Traconal): 2x/dia, 5 dias.
- Fluconazol 50, 100,150mg; capacidade de atravessar a BHE tem grande lipoafinidade: usado preferencialmente em aidéticos com candidíase ou criptococose de SNC. Vantagem de ser semanal. É muito caro, (mas existe genérico).
Vantagem:
trata tanto a superfície quanto o folículo piloso, mas só vai
ficar bom depois de 3 semanas e um tempo de exposição ao sol para
sumir as manchas.
Algumas
pessoas apresentam pitiríase de recorrencência, pode ser pelo fato
de que a qualidade da gordura da pele da pessoa é muito favorável
para o desenvolvimento da malassezia. Tentativa de prevenção são:
dar vitamina C (tentativa de mudar o pH da pele – acidifica), a
cada 15 dias fazer aplicação de sulfeto de selênio no lugar
predisposto eternamente, ou a cada mês tomar 2 comprimidos de
cetoconazol para que isto passa deixar a quantidade saprófita de
malassezia.
- CANDIDÍASE
- Candida sp (albicans)
- Blastóferos, pseudo-hifas, hifas septadas.
A
Candida
faz parte da flora normal da pele, principalmente das mucosas
humanas. O primeiro contato com este fungo é no canal de parto. A
primeira manifestação no RN é candidíase oral (sapinho) sendo o
motivo principal a flora, a criança recebe este fungo e não tem
nenhuma outra bactéria para competir com ela facilitando sua
proliferação, a imunidade ainda não madura faz favorecer isto.
A
pele diferencia da mucosa pela umidade e calor, a mucosa é cerca de
1C
mais quente que a pele. Assim, aonde a pele for quente e úmida a
candida coloniza: dobras
axilares, pescoço de obesos, ângulo da boca de velho, entre os
dedos da mão principalmente os da dona de casa, região periungueal,
região inguinal, sulco interglúteo, região perineal e região
interpododáctila, região inframamária na mulher, estas são áreas
ditas intertrigenosas (áreas de atrito pele a pele).
Então,
a candida causa candidíase nas mucosas (vaginal, oral, do tubo
digestivo, respiratória), de pele = intertrigenosa. Em pacientes
imunodeprimidos pode ter sepse por cândida, candidíase de SNC.
Pode
ser feito o Teste da Candidina (teste de imunidade celular): é um
conjunto de tipos de candidas e isto é injetado intradérmico,
depois de 48 horas se observa se houve crescimento. Quase 100% dos
pacientes adultos sadios vão ser candidina positivo, porque tem
imunidade celular presente contra cândida.
Aparecerá
uma lesão
eritemato-exsudato-escamativa nas áreas de dobras,
vai ter prurido, porque tem sistema imunológico envolvido (nas áreas
úmidas as escamas são vistas como bolinhas brancas). A área que
mais aparece eritematoso e mais candida é bem no centro da lesão,
território mais quente e úmido. À medida que se afasta do centro
da lesão o eritema vai diminuindo e as áreas de escamas vão
aumentando.
Estas
lesões saem com uma espátula, fica a área eritematosa.
Paroníquea
candidiásica (entorno da unha) é muito comum em mulher, devido à
retirada da cutícula. Se apresentar uma pequena coleção de pus o
diagnóstico diferencial seria panariso, esta tem coleção e é por
estafilococos, o paciente estaria com muita dor, adenomegalia e
febre.
Dermatite
das áreas das fraldas é freqüente em nenéns que não têm suas
fraldas trocadas devidamente. A urina e as fezes acumuladas irritam a
pele e o local quente pela fralda facilita a colonização pela
candida. O tratamento destas crianças é apenas tirar por 5 dias o
uso de fraldas, no máximo usar apenas uma calcinha, a criança deve
fazer tudo no berço. Pode ser feito o creme anticadidiásico para
ajudar.
A
candidíase inguinal é mais comum no homem, devido à bolsa escrotal
e compromete os dois lados da prega (a bolsa e a coxa), para
diferenciar com dermatofitose lembrar que esta só afeta a coxa.
Diabetes
e imunodepressão (iatrogênica ou infecciosa) são condições que
favorecem o aparecimento de candida.
Vulvovaginite:
a candida faz parte da flora vaginal, mas se a mulher fez o de
antibiótico para o tratamento de alguma infecção (otite, ciscite),
2 semanas depois ela apresenta uma leucorréia, não tem cheiro e
pouquíssimo volume. Depois de mais 1 semana ela começa a apresentar
um eritema vulvar, com prurido. Lembrar de tratar o marido também
(explicar que este fungo faz parte da flora do homem e da mulher, que
antibiótico, diabetes e alteração do pH e higiene excessiva da
vagina da mulher pode facilitar a proliferação).
Balanoprostite:
glande, sulco e folheto interno do prepúcio estão eritematosos. A
postectomia previne o aparecimento desta infecção.
Diagnóstico
faz-se exame micológico (células leveduriformes agrupadas,
pseudo-hifas e hifas septadas) e cultura (vai aparecer Candida
sp).
Diagnóstico
diferencial:
- Axila: eczema de contato (desodorante ou algo do vestuário).
- Virilha: eczema de contato ao elástico da calcinha, sunga, tecido.
- Dermatofitoses.
Tratamento:
- Tenta-se controlar a população de candida, não a elimina.
- Tratar as condições que favoreceram o aparecimento da candida de forma patogênica.
- Tratar os fatores de microclima que favorecem: emagrecer, obesos ficar sem cueca, calcinha. Cuidados com as mãos de jardineiro e dona de casa, fazer todo trabalho com água 1 vez no dia. Evitar vestuário sintético.
- Imidazólicos: todos tratam muito bem.
- Amorolfina (Moseril-creme)
- Terbinafina (Labicil): não pega bem a candida.
- Nistatina: só funciona para candida.
Os
cremes associados: quadriderme, ancilon, são usados por aqueles que
não sabem tratar.
- Se tiver muito inflamado, pode ser feito num primeiro momento um corticóide com antifúngico (dermodex: óxido de zinco – calmante - e nistatina), e depois complementa com droga só antifúngica.
- No tratamento sistêmico os imidazólicos pegam bem, 10 comprimidos (5 dias), um no almoço e outro no jantar. O fluconazol é de 150mg, dose única, para candidíase vaginal e para a pele é semanal (2, no mínimo).
- A nistatina não é absorvida pelo TGI, ela trata a luz, quando dada por VO.
- DERMATOFITOSES: (Tineas = Tinhas)
Qualquer
dermatófito encontrado na pele é patogênico.
Há
três gêneros: Tricophytum (trico = cabelo, phito = fungo),
Microsporum e Epidermophytum (epidermo = pele). Cada um desses têm
algumas espécies que são patogênicas ao homem, uns são
antropofílicos muito bem adaptados à pele humana, outros são
zoofílicos muito bem adaptados aos animais, principalmente os
domésticos: cães e gatos e outros que são geofílicos, que não se
adaptam a pele. Todos são queratininofílicos, vivem de queratina.
Para
pesquisar qual é o dermatófito mais comum no ambiente consiste em
utilizar uma placa de petre
com
Agar-saboraud, esta é colocada num canto da sala (local avaliado),
recolhe após 1 semana; cresce se tiver queratina????
Quando
estes fungos são inoculados na pele, crescem de forma centrifuga,
mas na periferia é a área com maior atividade e maior quantidade de
fungo.
A
lesão
que vai caracterizar as dermatofitoses é o aspecto circinado
(deriva de círculo = perímetro marcado e o centro sem nada), ou
seja, a borda em atividade e o centro da lesão com tendência à
cura, com aspecto normal da pele. As outras doenças que podem vir a
se apresentar deste modo são chamadas de tricofitóide, por causa do
tricophytum.
Os
dermatófitos podem se instalar em qualquer área da pele: couro
cabeludo, rosto, tronco, mãos, unhas, pés...e em cada topografia
desta vai recebendo nome em latim. Ex.: tinea capitis, tinea facie,
tinea corporis.
A
dermatofitose cursa com uma reação inflamatória intensa, que vai
variar dependendo da categoria do fungo: se o fungo é antropofílico,
ele é bem adaptado ao ser humano despertando pouca reação
inflamatória, mas com tendência a cronicidade, se for geofílico a
reação inflamatória é grande, pois não é adaptado a pele
humana, mas com tendência a cura e se for zoofílico fica
intermadiário.
Quase
sempre se apresenta com prurido.
Os
dermatófitos só podem ir para a piscina depois de curado.
Slide:
- Tinea corporis: lesão circinada com bordas pápulo-eritematosa com tendência de cura central.
- Pode aparecer com discreta descamação: homogenia e central.
- A dermatofitose do couro cabeludo o que acontece usualmente é a tonsura, pequeno cotos de cabelos ainda implantados. O cabelo volta a crescer. É típica da criança, quando chega na adolescência costuma desaparecer mesmo espontaneamente, por causa do sebo. Fazer diagnóstico diferencial com alopecia areata, que é uma doença auto-imune de cabelo.
- Em creche pode ser epidêmico: uma criança passa para outra.
- Os utensílios de cabelos são os grandes vetores: pente escova, barbeiro.
- O cabelo não volta a crescer se acontecer o quérion celsi (?), que é uma dermatofitose do couro cabeludo inflamatório, isto não quer dizer que o fungo mudou e sim que o sistema imunológico do paciente que passou a reagir provocando uma reação tão grande que é capaz de destruir o bulbo do folículo piloso; dando assim uma alopecia permanente.
- Criança com lesão circinada, perguntar sempre se tem contato com cão ou gato e com está o pêlo deles.
- Dermatofitose marginada ou tinea cruris: acomete região inguinal, é bem delimitada. Geralmente o mais comum de um adolescente/jovem adquirir tinea cruris é em ambiente clubístico. Em geral é bastante pruriginoso.
- Pode ocorrer auto-inoculação.
- Tinea pedis (do pé): no oco plantar pode fazer diagnóstico diferencial eczema de contato, psoríase. Forma aguda tem muita reação inflamatória e é “eczematóide, representada por vesículas em geral plantares e digitais”.
- Tinea pedis nas pregas interdigitais (frieira): pode ser devido a candida, bactéria ou dermatófito. Geralmente a flora da frieira é mista. Quando tem cheiro ruim, a causa é bactéria, tanto em axila, virilha e pés.
- Dermatofítide: é uma reação de hipersensibilidade à distância de um foco infeccioso, no caso por dermatófitos. Tratando a infecção trata a lesão distante.
- Dermatofitose ungueal (tinea unguium): normalmente invade a lâmina ungueal da parte distal e da proximal e provoca onicólise, ou seja, a separação da lâmina ungueal do seu leito, formando uma área opaca e esbranquiçada. Não apresenta dor.
Diagnóstico
diferencial:
- Eczema numular: é pruriginosa, eritemato-escamativa, mas no tem centro livre.
- Hanseníase tuberculóide: bordo ativo e centro tendendo a cura (ou seja, aspecto tricofitóide), mas as lesões das bordas são mais pápulo-tuberosa.
- Psoríase: centro comprometido, escama grosseira.
Diagnóstico:
- Exame micológico: artrósporos (células quadradas) e hifas septadas.
- cultura
Tratamento:
- Tópico: octopiroxolamina, imidazólicos, amorolfina e terbinafina.
- Sistêmico:
- Melhor: griseofulvina 500mg/dia para couro cabeludo
- imidazólicos
- Terbinafina 250mg/dia