ANESTÉSICOS GERAIS:

1. INTRODUCÇÃO:

Existem vários protocolos de anestesias para as diferentes intervenções cirúrgicas. Em procedimentos menores pode-se usar a sedação consciente, com benzodiazepínicos e anestésicos locais. Em procedimentos mais extensos é apropriada a anestesia balanceada, utilizando barbitúricos de ação curta com óxido nitroso e opiáceos endovenosos. Em cirurgias de grande porte, o procedimento anestésico inclui freqüentemente a administração pré-operatória de medicações sedativas e analgésicas, indução de anestesia com tiopental ou outro fármaco endovenoso de ação rápida e provisão de anestesia profunda com agentes inalatórios (combinados ou não com os endovenosos).

Os efeitos dos anestésicos gerais podem incluir a tríade perda de consciência ou catalepsia – analgesia – amnésia (ANESTESIA DISSOCIATIVA) e efeitos como o relaxamento muscular e alteração da função do SNA.

Entre o estado acordado e o estado de anestesia profunda, o indivíduo pode passar por um estágio de excitação (enflurano, ketamina), depressão (halotano, propofol, isoflurano, barbituratos, metoxiflurano) ou excitação seguida de depressão (óxido nitroso).

2. SINAIS E ESTÁGIOS DE ANESTESIA:

A profundidade da anestesia é determinada por sinais e estágios de depressão do SNC, os sinais de Guedel:

1. Estágio de Analgesia: respiração regular, pupila normal, atividade ocular voluntária, reflexos cutâneos e corneanos preservados, tono muscular normal. No início sem e, a seguir, com amnésia associada.
2. Estágio de Excitação: respiração irregular, midríase, atividade ocular voluntária, reflexos preservados e aumento do tono. Obnubilação alternando com excitação. Amnésia evidente. Incontinência, ânsia e vômitos podem ocorrer.
3. Estágio de Anestesia Cirúrgica: respiração aumenta e, a seguir, reduz de amplitude, começando a regularizar; miose que evolui para a normalidade; olhar fixo, reflexo corneano e cutâneo abolido aos poucos, tono reduzido.
4. Estágio de Depressão Medular: respiração espontânea cessa, midríase, olhar fixo, reflexos e tono reduzidos.

3. ANESTÉSICOS INALATÓRIOS:

Farmacocinética:

A profundidade da anestesia é determinada pela concentração dos anestésicos no SNC. A taxa de indução anestésica depende de vários fatores da farmacocinética dos anestésicos inalatórios. Estes fatores determinam as diferentes taxas de transferência do anestésico inalado do pulmão para o sangue e daí para o cérebro, além de influenciar a rapidez de recuperação da anestesia. Fatores farmacocinéticos: captação e distribuição (solubilidade, concentração do anestésico no ar inspirado, ventilação pulmonar, fluxo sangüíneo pulmonar, gradiente de concentração arteriovenoso), eliminação.

Captação e Distribuição:

• Coeficiente de partição sangue:gás – é um indicador da solubilidade do anestésico, define a afinidade relativa de um anestésico pelo sangue em comparação ao ar. Quando o anestésico tem baixa solubilidade se difundem do pulmão para o sangue arterial são necessárias poucas moléculas para elevar sua pressão parcial, e a tensão arterial aumenta rapidamente, levando a uma indução mais rápida da anestesia (ex.: oxido nítrico).
• Concentração do anestésico no ar inspirado: Aumentos na concentração do anestésico inspirado produzem aumentos na taxa de indução da anestesia, por aumentar a taxa de transferência para o sangue, segundo a lei de Fick.
• Ventilação Pulmonar: Um aumento da ventilação pulmonar acompanha-se apenas de um pequeno aumento na tensão arterial de um anestésico de baixa solubilidade no sangue, mas pode aumentar significativamente a tensão de um anestésico de solubilidade sangüínea moderada ou alta. A hiperventilação aumenta a rapidez de indução da anestesia.
• Fluxo Sangüíneo Pulmonar: Um aumento do fluxo sangüíneo pulmonar expõe ao anestésico um volume sangüíneo maior, lentificando a taxa de aumento da tensão arterial, reduzindo a indução anestésica.
• Gradiente de Concentração Arteriovenoso: Depende da captação tecidual. Os tecidos mais perfundidos são os que exercem maior influencia sobre o gradiente de concentração arteriovenosa (cérebro, coração, fígado, rins e leito esplânico).

Eliminação:

O tempo da recuperação anestésica depende da taxa de eliminação do anestésico do cérebro depois que a concentração do anestésico no ar inspirado começa a diminuir. Os anestésicos menos solúveis são os eliminados mais rapidamente. O halotano é duas vezes mais solúvel no tecido cerebral e cinco vezes mais solúvel no sangue que o oxido nítrico, sua eliminação ocorre, pois mais lentamente e a recuperação da anestesia por halotano é mais demorada.

Farmacodinâmica:

As características dose-resposta dependem da Concentração Alveolar Mínima (CAM). A pressão parcial de um anestésico inalado no cérebro equivale àquela no pulmão ao atingir-se o estado de equilíbrio estável.

A concentração alveolar mínima de um anestésico é definida como a concentração que leva à imobilidade 50% dos pacientes quando expostos a um estímulo nociceptivo como uma incisão cirúrgica.

Mecanismo de Ação:

Uma ação neurofisiológica é a elevação do limiar de deflagração celular. Há uma diminuição da atividade neuronal. Os anestésicos inalatórios deprimem a atividade espontânea e evocada de neurônios de muitas regiões cerebrais. Essas ações são exercidas sobre a transmissão axônica quanto sobre a transmissão sináptica, sendo esta mais sensível.

A hiperpolarização de neurônios pela ativação de correntes de K, o que leva a menor capacidade de deflagrar potenciais de ação, resultando em elevação do limiar.

O ISOFLURANO diminui a abertura dos canais catiônicos ativados pelos receptores nicotínicos.

Os BENZODIAZEPINICOS e BARBITURICOS atuam sobre os canais de Cl mediado pelo GABA a afetando sua abertura, causando hiperpolarização, levando a uma diminuição das deflagrações.

O mecanismo molecular não está bem esclarecido. Podem decorrer da interação direta das moléculas anestésicas com locais hidrofóbicos em canais protéicos específicos da membrana celular.

A base neurofarmacológica dos efeitos que caracterizam os estágios de anestesia parece ser a SENSIBILIDADE DIFERENCIAL ao anestésico.

• Estágio I: as células gelatinosas do cordão dorsal espinhal são muito sensíveis as concentrações relativamente baixas de anestésicos no SNC.
• Estágio II: Decorrem de complexas interações neuronais, incluindo o bloqueio de muitos pequenos neurônios inibitórios (células de Golgi tipo II).
• Estágios III: Há uma depressão progressiva das vias ascendentes no sistema ativador reticular, juntamente com a supressão da atividade reflexa espinal que contribui ao relaxamento muscular.]
• Estagio IV: em concentrações elevadas a atividade dos neurônios do centro respiratório e vasomotor do bulbo é deprimida.

Propriedades Farmacológicas:

• SCV: Reduzem a PAM em proporção direta à sua concentração alveolar; Tendem a aumentar a pressão atrial direita, refletindo na depressão da função miocárdica.A estimulação cirúrgica, a hipercapnia e a maior duração da anestesia diminuem os efeitos depressores dessa drogas.
• S respiratório: Depressores Respiratórios. Diminuição do volume corrente e um aumento da freqüência respiratória, exceto o oxido nitroso. Diminuição da ventilação minuto. Aumentam o limiar apnéico (nível da PaCO2 abaixo do qual a apnéia ocorre por falta de estimulação respiratória produzida pelo CO2) e diminuem a resposta ventilatória à hipoxia. Deprimem a função mucociliar das vias áreas, e tendem a ser broncodilatadores (usados no status asthmaticus).
• SNC: Diminuição da taxa metabólica cerebral, aumento do fluxo sangüíneo cerebral, por diminuição da resistência vascular cerebral, como conseqüência pode levar a aumento da pressão intracraniana.
• Rim: diminuem a taxa de filtração glomerular e o fluxo plasmático renal efetivo, aumentam a fração de filtração. Aumentam a resistência vascular renal.
• Fígado: diminuição do fluxo sangüíneo hepático durante a anestesia. Raramente há uma alteração permanente da função hepática.
• Músculo Uterino: NO tem pouca ação sobre o miométrio. Entretanto, o isoflurano, enflurano e halotano são relaxantes potentes do miométrio.

Características Individuais:

- Halotano:

• Reduz a PAM, devido à diminuição do débito cardíaco, pouca altera a RVP; Bradicardia relacionada à depressão direta da freqüência atrial. Efeitos depressores do miocárdio acentuados.
• Sensibiliza o miocárdio as catecolaminas, podendo ocorrer arritmias ventriculares em pacientes cardiopatas que recebem drogas simpaticomiméticas.
• Aumento maior do fluxo sangüíneo cerebral em doses baixas.
• Efeitos sobre o EEG: padrão ponta-onda durante o qual estímulos auditivos podem precipitar os abalos musculares ( enflurano e isoflurano também!)

- Isoflurano:

• Reduz a PAM devido à redução da RVP sem alterar o DC. Aumenta a FC. Efeitos depressores do miocárdio menores.
• Maior depressão ventilatória.
• Aumento do fluxo sanguineo cerebral, em altas doses, mas menos que o halotano.

- Desflurano:

• Reduz a PAM devido à redução da RVP sem alterar o DC.

- Enflurano:

• Reduz a PAM. Pouca ação sobre a FC. Efeitos depressores do miocárdio acentuados.
• Maior depressão ventilatória.
• Aumento do fluxo sanguineo cerebral, em altas doses, mas menos que o halotano.

- Metoxiflurano: Pouco efeito sobre a FC,

- Oxido Nitroso:

• Deprime o miocárdio de maneira dependente da dose. Pode produzir estimulação simpática que pode obscurecer quaisquer efeitos depressores cardíacos do anestésico inalado.
• Pouco aumento do fluxo sangüíneo cerebral.
• Efeitos analgésicos e amnésicos marcantes.

Toxicidade:

• Hepatotoxicidade: O HALOTANO pode causar danos hepáticos. O CLOROFORMIO e FLUROXENE podem produzir infiltração lipídica, necrose centrolobular e concentrações elevadas das aminotransferases.
• Nefrotoxicidade: O METOXIFLURANO através do seu metabólito flúor inorgânico causa insuficiência renal poliúrica resistente à vasopressina.
• Mutagenicidade e Carcinogenicidade: Não há provas objetivas que os anestésicos inalatórios sejam mutagênicos ou carcinogênicos.
• Hematotoxicidade: O Oxido Nitroso diminui a atividade da metionina sintetase causando anemia megaloblástica.

Usos Clínicos:

• HALOTANO: usado em anestesia pediátrica.
• OXIDO NITROSO: não tem potencia para produzir anestesia cirúrgica sozinho, mas é usado em associação a outros para produzir uma anestesia completa.
• METOXIFLURANO: usado em anestesia obstétrica, mas em procedimentos prolongados devem ser evitados devido a sua nefrotoxicidade.
• CLOROFÓRMIO: não é utilizado mais, devido a sua hepatotoxicidade.
• CICLOPROPANO E ETER DIETILICO: não são utilizados devido às características inflamáveis e explosivas.

4. ANESTÉSICOS ENDOVENOSOS:

4.1. BARBITÚRICOS DE AÇÃO ULTRACURTA:

O mais usado é o TIOPENTAL, METO-HEXITAL SÓDICO, TIAMILAL SÓDICO.

Farmacocinética: atravessa a barreira hematoencefálica, alta lipossolubilidade. Rápido equilíbrio plasmático cerebral. Difunde-se rapidamente para fora do SNC e outro tecido muito vascularizados, sendo redistribuído para o tecido adiposo, músculos, etc. Por isso, sua ação tem duração curta. Metabolismo hepático (mais de 99%) muito rápido. Excreção renal.

Efeitos: quando em dose suficiente, produz hipnose. Reduz o metabolismo e uso de O2 pelo cérebro, além de reduzir o fluxo sanguíneo cerebral, sendo mais desejável para uso em pacientes com edema cerebral e hipertensão intracraniana que os anestésicos inalatórios.

Efeitos adversos: em doses altas, reduz a PA, o volume sistólico e o DC, devido a efeito depressor do miocárdio e aumento da capacitância venosa. Pouco efeito na RVP. É potente depressor respiratório (ação no centro bulbar). Reduz o fluxo sanguíneo hepático e taxa de filtração glomerular, transitoriamente. Podem exacerbar porfiria aguda. Tosse, laringoespasmo e broncoespasmo podem ser graves. Vantagem: pouca excitação e vômitos pós-anestésicos.

Indicação: induzir sono antes da addministração de agentes necessários para manter a anestesia durante o procedimento.

4.2. BENZODIADEPÌNICOS:

Os mais usados são o DIAZEPAM, LORAZEPAM e MIDAZOLAM.

Farmacocinética: são lipossolúveis e exigem veículo não-aquoso para inoculação, podendo causar irritação local, exceto no caso do midazolam, que é hidrossolúvel (mas torna-se lipossolúvel no pH fisiológico e atravessa a barreira hematoencefálica). Em comparação aos barbitúricos, o início da ação é mais lento e ocorre uma estabilização da depressão central a um nível inferior ao verdadeiro estado de anestesia. A elevada incidência de amnésia anterógrada é muito útil; o midazolam, por ter elevada incidência de amnésia (50%), deve ser administrado 15-60 min antes da indução da anestesia geral. Ele tem efeito mais rápido e duração mais curta (T1/2 = 2-4h) que os outros. Diazepam: VO, IM, IV.

Efeitos adversos: prolongam o período de recuperação pós-anestesia.

Indicação: pré-anestésico, indução e manutenção da anestesia. Agentes únicos em procedimentos que não exigem analgesia, como endoscopia, cardioversão, cateterismo, etc. Uso na anestesia como pré-medicação; sedação intra-operatória; e, juntamente com outras drogas, na anestesia balanceada. O antagonista flumazenil é usado para acelerar a recuperação da sedação (curta ação  múltiplas doses).

4.3. ANALGÉSICOS OPIÁCEOS:

As drogas mais usadas são: MORFINA, FENTANIL, SUFENTANIL, ANFENTANIL.

Farmacocinética: fentanil tem alta potência; deteriorização circulatória mínima. Há aplicação (dolorosa) intratecal e epidural, que proporciona analgesia mais profunda.

Efeitos adversos: mesmo com doses altas, há certa manutenção da consciência e recordação pós-operatória desagradável. Podem aumentar a rigidez da parede torácica (dificulta ventilação) e depressão respiratória pós-operatória.

Antagonista: naloxona.

Indicação: grandes cirurgias em que a reserva circulatória é mínima, como na cardíaca, alívio da dor em todos os tipos de anestesia. Os efeitos adversos podem ser evitados ou reduzidos com dose menor da droga e associação a barbitúricos de ação curta ou benzodiazepínicos e, geralmente, óxido nitroso, para ter anestesia balanceada. Fentanil com droperidol produz analgesia e amnésia; sua associação com óxido nitroso produz neuroleptanestesia. Anfentanil é usado em cirurgias de menor duração.

4.4. PROPOFOL:

Farmacocinética: resistência aos efeitos ocorre em alguns dias e seu uso tem duração limitada. Distribuição em 4-16 min. Meia-vida de 1-3h. Metabolização (mais de 99%), não exclusivamente hepática (conjugação com glicuronídeo e sulfato), permite uso em pacientes com dificuldade de metabolizar outras drogas. Excreção renal.

Efeitos: anestesia em taxa semelhante aos barbitúricos e com recuperação mais rápida (deambulação mais precoce). Proporciona sensação melhor no pós-operatório imediato. Relatos de ação antiemética. Sem efeitos cumulativos ou ativação retardada após infusões prolongadas.

Efeitos adversos: efeito na respiração semelhante ao tiopental. Reduz PA (por reduzir RVP). Apnéia e dor no local da injeção. Movimentos musculares, hipotonia e, raramente, tremores. Reações de hipersensibilidade envolvendo hipotensão, rubor facial e broncoespasmo quando o veículo é o original (Cremophor).

Indicação: anestesias balanceadas; grande popularidade nas “cirurgias-dia”. Eficaz na sedação prolongada de casos críticos. O custo é grande, maior que dos benzodiazepínicos e barbitúricos.

4.5. ETOMIDATO:

Farmacocinética: ação ultracurta; distribuição rápida; meia-vida de 3-29min; redistribuição do cérebro para outros tecidos leva à curta duração dos efeitos. Hidrolizado no fígado e plasma. 90% excreção renal, 2% inalterado.

Efeitos: perda da consciência em segundos; recuperação em 3 min. Sem efeito analgésico.

Efeitos Adversos: suas vantagens são os mínimos efeitos depressores cardiovasculares e respiratórios. Hipotensão leve, ausência de efeito sobre a FC e baixa incidência de apnéia. Incidência elevada de náuseas e vômitos, dores à injeção e mioclonias. Supressão adrenocortical por inibição da esteroidogênese. Perfusões prolongadas podem causar hipotensão, distúrbios eletrolíticos e oligúria.

Indicação: em anestesia balanceada que não exige administração prolongada. Por não fazer analgesia, exige pré-medicação com opiáceos para reduzir as respostas cardíacas durante a intubação e reduzir os movimentos musculares espontâneos.

4.6. CETAMINA:

Farmacocinética: lipofílica, com rápida distribuição. Redistribuição. Metabolismo hepático e excreção urinária e biliar.

Efeitos: ANESTESIA DISSOCIATIVA, que se caracteriza por catatonia, amnésia e analgesia. Anestésico potente; único que produz estimulação cardiovascular (excitação do SNS e inibição da recaptação da NE).

Mecanismo: bloqueio da ação do glutamato sobre o receptor NMDA.

Efeitos adversos: desorientação, ilusões sensoriais e perceptivas e sonhos vívidos pós-anestesia (“fenômenos de emergência”, reduzidos com uso de diazepam 5min antes). Aumenta DC, FC e PA. Aumenta o fluxo sanguíneo, consumo de O2 cerebral e pressão intracraniana. Reduz ligeiramente a freqüência respiratória por 2-3min. Fenômenos prsíquicos pós-operatórios.

Indicação: útil em pacientes geriátricos de alto risco e pacientes em choque devido a suas propriedades cardioestimulatórias. Anestesia ambulatorial e em crianças submetendo-se a procedimentos dolorosos, como mudanças de curativos (seguida de uso de halotano).

4.7. COMBINAÇÃO DE NEUROLÉPTICOS COM OPIÓIDES:

O DROPERIDOL, derivado da butifenona, produz estado de quiescência com atividade motora e ansiedade reduzida, além de indiferença emocional. A inconsciência não é necessariamente induzida. Além da neurolepsia, produz ação bloqueadora adrenérgica, antiemática, antifibrilatória e anticonvulsivante. Aumenta os efeitos de outros agentes depressores do SNC. Pode ocorrer síndrome maligna neuroléptica.

Quando um analgésico potente, como o FENTANIL, é combinado ao droperidol, estabelece-se um estado de ANALGESIA NEUROLÉPTICA, durante o qual podem ser realizados vários procedimentos diagnósticos (endoscopia, estudos radiológicos) ou cirúrgicos de pequeno porte (curativos de queimaduras, p.ex.). Como o efeito do droperidol é mais prolongado, doses suplementares de fentanil são necessárias.

4.8. AGONISTAS ALFA 2 –ADRENÉRGICOS:

A CLONIDINA oral pode ser usada para reduzir a dose necessária de agentes anestésicos e analgésicos. Uso pré-cirúrgico provoca sedação e reduz a ansiedade.

About "Administrator"

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Vivamus suscipit, augue quis mattis gravida, est dolor elementum felis, sed vehicula metus quam a mi. Praesent dolor felis, consectetur nec convallis vitae.