Doenças Sexualmente Transmissíveis

As doenças sexualmente transmissíveis levam a uma série de implicações no tratamento da doença. Pois não é muito fácil o paciente, em uma anamnese, relatar perante o médico que tem uma DST. Além disso, há valores morais vigentes ou não vigentes, então o paciente muitas vezes não se sente à vontade, dependendo do tipo de atendimento que lhe é oferecido. A importância desse fato, é sua relação com a incidência, ou seja, a incidência tem uma relação direta com a moral da sociedade. O doente é encarado ou encara a si próprio, como portador de uma doença vergonhosa, muitas vezes fugindo de um tratamento correto junto aos médicos ou aos serviços de saúde. A liberdade sexual do pós-guerra, incrementada pela possibilidade mínima de gravidez com o uso da pílula anticoncepcional, contribuiu muito para o aumento dos casos das DSTs. A homossexualidade masculina é também um fator de grande contribuição para o aumento das DSTs.

Hoje em dia, quando se fala em DST, deve ser mencionado também 4 pontos básicos que serve para o tratamento de qualquer doença:

• Magnitude: é a incidência, prevalência e distribuição de uma doença.
• Transcendência: quando uma doença abre a possibilidade de instalação de outra doença.
• Vulnerabilidade: é relativo a tratamento ou o modo de intervenção de uma doença.
• Factibilidade: possibilidade de ser feito.

Controle:

- Objetivos:

• Quebrar a cadeia epidemiológica de uma doença;
• Curar sem recidivas;
• Tratar os contactantes.

- Estratégias:

• Diagnóstico e tratamento de todos os casos identificados;
• Medidas profiláticas, como uso do preservativo.

As duas grandes causas de corrimento são Gonorréia e Chlamydia. Nos Estados Unidos, em que há notificação das DSTs, observou-se que a DST mais comum é a Chlamydia; superando a Gonorréia. Até alguns anos atrás nos Estados Unidos, a Gonorréia era uma das doenças mais comuns, perdendo somente para gripe.

Um paciente que chega com uma lesão ulcerativa no pênis, é importante fazer um diagnóstico diferencial desta lesão. Neste caso, podemos pensar em quais doenças? No herpes, sífilis, cancro mole e linfogranuloma venéreo. Todas estas lesões podem se exteriorizar com uma lesão ulcerativa seja no pênis ou na vagina. Porém devemos ainda fazer alguns questionamentos para eliminar essas possibilidades, ficando somente com uma. São varias feridas ou uma só? Ardeu? Você já teve mais de uma vez? São perguntas que devem ser feitas na anamnese, para eliminar a primeira suspeita herpes. Caso seja confirmado o diagnóstico de herpes, já se parte para o tratamento que seria o Aciclovir. E caso não seja herpes, fazemos Azitromicina para tratar o cancro mole e o linfogranuloma venéreo. Nos casos de corrimentos uretrais por gonorréia, o tratamento mais atual é Ofloxacina 400mg dose única. Para corrimentos por Chlamydia, é indicado o uso de Azitromicina.

Slide 1: Gonorréia

Como já foi mencionado, a Gonorréia é a segunda DST mais comum, somente superada pela Chlamydia. O tempo de incubação da Gonorréia é rápido, mais ou menos de 2 a 3 dias. Aproximadamente 48hs após a relação sexual suspeita, o indivíduo começa a apresentar prurido, disúria e o aparecimento de um transudato que rapidamente se torna um exsudato purulento. Alguns casos em que não há tratamento, podem surgir complicações como: prostatite, artrite gonocócica e menigite gonocócica. O diagnóstico é feito pelo bacterioscopia corado pelo gram. Atualmente, como está se utilizando mais o tratamento sindromico, pelo custo-benefício, não se usa quase a bacterioscopia.

De acordo com livro de Dermatologia do Azulay:

• Gonorréia:

Quadro Clínico: No homem, sinais e sintomas surgem, em média, dois a cinco dias após o contágio (podendo variar de 1 a 15 dias). O início é repentino, com “formigamento” ou prurido intra-uretral e/ou disúria, seguidos de fluxo uretral mucopurulento, espesso, abundante, amarelo-esverdeado.O meato uretral torna-se edemaciado e eritematoso.

Nas mulheres, somente 10-20% apresentam o quadro clínico agudo, com corrimento abundante, espesso, amarelo-esverdeado, produzindo quadro de vulvovaginite. Em geral, são frustos, traduzindo-se apenas por endocervicite ou uretrite com sintomas relativamente inespecíficos. Disúria, urgência urinária, sangramento menstrual alterado e, por vezes, secreção amarelada não raro são erroneamente atribuídos a outras causas que não à gonorréia.

Complicações: No homem: prostatite, epididimite e orquite. A orquiepididimite gonocócica é causa mais freqüente de infertilidade masculina.

Na mulher: Doença inflamatória pélvica e bartolinite.

Oftalmia

* Oftalmia gonocócica: Nos recém-nascidos, a contaminação se dá mais freqüentemente durante o canal do parto. Cerca de sete dias após o contágio surge secreção, inicialmente serosa, que, em dias, evolui para purulenta, acompanhada de edema palpebral. Normalmente é bilateral e, se não for tratada imediatamente, pode determinar cegueira.

A profilaxia da ophthalmia neonatorum é feita de rotina em todo neonato, com a instilação, nos olhos, de nitrato de prata a 1% ou vitelinato de prata a 10%.

Cancro Mole

Agente Etiológico: Haemophilus ducreyi

Quadro Clínico: Após o período de incubação de um a quatro dias, surge a lesão inicial (mácula, pápula, vesícula ou pústula), que rapidamente evolui para ulceração. Inicialmente única, logo se reproduz por auto-inoculação na vizinhança. As lesões ulceradas são dolorosas, com bordas irregulares, talhadas a pique, fundo purulento e anfractuoso, com base mole. O bacilo tem predileção por pele e semimucosas, sendo raro o acometimento de mucosas. No homem, acomete principalmente prepúcio e o sulco banaloprepucial, e, na mulher, grandes e pequenos lábios, fúrcula e colo uterino.

Em comparação com a sífilis, o cancro mole possui o tempo de incubação mais rápido, apresenta lesões múltiplas, diferente da sífilis que tem uma única lesão, e além disso o cancro mole é doloroso e tem fundo sujo. O cancro mole, muitas vezes, tem uma adenopatia inguinal que costuma fistulizar por apenas um orifício. O linfogranuloma venéreo também tem uma adenopatia inguinal, por este motivo é importante o diagnóstico diferencial.

Tratamento: Azitromicina 1g V.O. – dose única.

Diagnóstico diferencial entre Cancro Sifilítico e Cancro Mole: - Livro de Dermatologia-Azulay.

Cancro Sifilítico	Cancro Mole
Período de incubação longo (21 a 30 dias).	Período de incubação curto (1 a 4 dias).
Geralmente lesão única.	Geralmente lesões múltiplas.
Erosão/Exulceração.	Ulcerações.
Borda em rampa.	Bordas talhadas a pique.
Fundo limpo e liso.	Fundo sujo, purulento e anfractuoso.
Indolor.	Doloroso.
Base dura.	Base mole.
Involui espontaneamente sem deixar cicatriz.	Não involui espontaneamente e cura com seqüelas.
Adenopatia constante, indolor, múltipla, dura e aflegmásica.	Adenopatia em 30 a 50% dos casos, dolorosa, unilateral, supurativa, fistulizante através de orifício único.

Linfogranuloma venéreo

Etiologia: Chlamydia trachomatis

Quadro Clínico: O período de incubação varia de três a 32 dias, após o que surge papulovesícula ou pequena erosão, que geralmente passa despercebida, pois cicatriza em poucos dias. A localização preferencial é na genitália externa.

Manifestações gerais, como febre, cefaléia e prostração, podem surgir concomitantemente ao envolvimento do linfonodos, uma a três semanas após a lesão inicial.

Devido a diferenças na drenagem linfática regional, a doença evolui de maneira distinta nos dois sexos. No homem, surge adenopatia inguinal subaguda, dolorosa, geralmente unilateral, recoberta por eritema. Ocorre fusão de vários gânglios, formando uma massa volumosa, conhecida como bubão ou plastrão, que sofre amolecimento (necrose) em vários pontos e leva a múltiplas fistulas, lembrando o aspecto de “bico de regador”. O processo pode estender-se à área circunvizinha. O sinal de depressão que ocorre, em geral, em homens, devido à peculiaridade de drenagem linfática regional, é causado pelo ligamento de Poupard. Estará presente quando a prega inguinal dividir a massa de gânglios.

Na mulher, a regra é a infecção localizar-se nos gânglios ilíacos profundos ou perirretais. Portanto, o diagnóstico é feito mais tardiamente. Além da adenite, podem ocorrer vulvovaginite, exocervcite, uretrite, proctite, retite, abscessos, ulcerações, fistulas, vegetações e elefantíase. A elefantíase de vulva, períneo, pênis e escroto representa uma complicação tardia rara.

Tratamento: Azitromicina 1g V.O.- Dose única. Repetir 10 dias após.

Donovanose

Etiologia: Calymmatobacterium granulomatis.

Quadro Clínica: O período de incubação é bastante variável e oscila entre 3 e 90 dias. A lesão inicial é papula, nódulo ou pústula que rapidamente se ulcera, tornando-se lesão ulcerovegetante. Por auto-inoculação, surgem lesões satélites que confluem, formando grandes lesões. Estas são indolores, de crescimento lento e progressivo. Inicialmente o fundo da lesão é cor de carne e recoberto por secreção serossanguinolenta , enquanto, nas lesões antigas, a secreção é seropurulenta, de odor fétido. As bordas são irregulares, elevadas, induradas e bem delimitadas.

A localização inicial, em ambos os sexos, é genital na maioria dos casos, seguindo-se as regiões inguinal, anal, oral e glútea.

Tratamento: Doxiciclina 100mg de 12/12h – V.O.

* Observação: O professor de dermatologia descreveu basicamente estas quatro doenças acima. Houveram outros slides, porém a grande maioria foram repetições do que já se tinha explicado. Por este motivo, a distribuição em quatro slides e não em mais.