Piodermites

São as dermatoses infecto-contagiosas causadas pelos germes piogênicos estreptococo e/ou estafilococo.

Classificação (temos uns 15 tipos de piodermites). Vamos listar as três mais comuns:

1. Formas superficiais  Atingem a epiderme e às vezes o teto da derme (impetigo e ectima)
2. Formas que atingem os anexos  maioria das piodermites (foliculite, furúnculo, periporite e hidradenite).
3. Forma dermo-hipodérmica  Atinge o fundo da derme e hipoderme (erisipela)

Generalidades:

• Infecção secundária: não confundir piodermites (doenças primarias) com as infecções secundárias. As mesmas bactérias causam uma infecção em uma dermatose pré-existente. Por exemplo: O certo é dizer escabiose com infecção secundária por estafilococo e não escabiose mais piodermite.
• Idade: Existem piodermites que atingem mais as crianças e outras que atingem mais os adultos. As formas das crianças são mais superficiais (impetigo e ectima), enquanto adultos têm mais as formas dos anexos. A erisipela pode acontecer em qualquer idade. As crianças apresentam as formas superficiais pois têm menos camada córnea na pele, produz menos sebo (produto que sai da glândula sebácea e é bactericida, o pH da pele infantil é menos ácido chegando a alcalinizar em alguns casos, o sistema imunológico não está bem funcionante e elas têm menos noção de higiene.
• Flora residente e flora transitória: A primeira pode se tornar patogênica e a segunda pode ser adquirida por contágio; estáfilo  um terço da população no vestíbulo nasal, períneo e outras dobras (áreas críticas) e estreptococo  menos comum, mas pode ser encontrado no vestíbulo nasal.
• Fatores predisponentes: Qualquer pessoa pode ter piodermites. Há fatores que favorecem o aparecimento de repetições dessas doenças e é por isso que o tratamento visa tanto eliminar as bactérias quanto corrigir esses fatores também. O pH alcalino da pele (crianças), má higiene, microclimas (calor e umidade nas axilas, regiões perianal e perineal, barreira química (quanto mais sebo na pele, melhor), diabetes (problemas na microcirculação da pele, pH, imunidade), deficiências nutricionais (crianças distróficas), deficiências imunológicas (IgM, fatores do complemento  favorece muito o aparecimento de piodermites de repetição), terapia com corticoesteróides e imunossupressores, grau de virulência da bactéria (muito importante na hora do tratamento), problemas crônicos como ins. Renal e etc...

PIODERMITES

Formas Superficiais:

IMPETIGO

Etiologia: Estafilococo e/ou estreptococo

Quadro Clínico: Bolhas purulentas e/ou pústulas, que se arrebentam com muita facilidade e originam áreas exulceradas. Essas áreas vão se recobrir de crostas melicéricas (crosta formada pelo pus, com aspecto de mel). A crosta cai e a pele se recupera, pois o impetigo é epidérmico e não deixa cicatriz. O que acontece muito nessa doença são as lesões satélites por autoinoculação, devido a coceira das crianças, podendo passar para os irmãos com muita facilidade (criança contamina criança pois estão sempre juntas e têm a camada córnea menos espessa). A criança não se queixa das bolhas, não dói muito. Freqüentemente a queixa vem dos pais, que não querem ver seus filhos com essas bolhas e crostas.

Local de preferência: Face e membros superiores e inferiores na criança pré-escolar. A face, pois está muito próximo ao vestíbulo nasal, que é uma área com grande quantidade de bactérias. Membros principalmente por causa da coceira.

Complicação: Dependendo da cepa, o estreptococo pode causar glomerulonefrite.

ECTIMA

Etiologia: Estreptococo e/ou mista (tem que ter o estrepto)

Quadro Clínico: Muito parecido com o impetigo. É mais grosseiro, pois só tem bulhas purulentas e grandes, que se rompem formando exulcerações com tendência a formar ulcerações. Isso se deve porque no ectima sempre tem o estreptococo em sua etiologia, bactéria que possui enzimas que facilitam a penetração e acometimento também da derme. Essa doença pode provocar cicatrizes, mas o tratamento precoce evita o aparecimento delas. Também tem crostas espessas e melicéricas.

Local de preferência: O ectima é preferencialmente de membros inferiores em crianças na faixa escolar (acima de 7 anos) e em alguns adultos. Vulgarmente é chamado de pereba e a complicação também é o glomerulonefrite (estreptococo).

Forma dos Anexos  Só o Estafilococo faz parte da etiologia dessas doenças.

FOLICULITE

Etiologia: Estafilococo

Quadro Clínico: Pústulsa no óstio folicular, geralmente em áreas pilosas (couro cabeludo e membros). Preferem o folículo pilo sebáceo que tem pêlo (muito raros em áreas de folículo sem pêlo, como ombro, face externa do braço). Quando as pessoas se depilam, ou quando o homem faz a barba, fica mais fácil de se fazer foliculite. Essa doença não interfere no crescimento dos pêlos, eles voltam a crescer após o tratamento.

Acontece mais no adulto e pode evoluir para o furúnculo. Criança tem menos folículos com pêlo e por isso tem menos foliculite. Se a glândula sebácea necrosar, essa foliculite passa e ser furúnculo.

Existem 2 formas profundas: Sicose (na barba, com tendência a cronicidade, com traramento difícil) e hordéolo (foliculite profunda de cílios podendo acometer a glândula de Meibomius  Terçol).

FURÚNCULO

O estafilococo penetra a glândula sebácea, causa uma reação inflamatória de grande monta e destrói a glândula. Nessa doença temos sintomas sistêmicos, como febre, calor, rubor, adenopatias regionais.

Quadro Clínico: Nódulo eritematoso, doloroso, quente que mais tarde evolui para flutuação e drenagem espontânea de pus, sangue e carnegão (gl. Sebácea necrosada). Nós temos que evitar que o paciente chegue nessa fase de drenagem espontânea, o ideal é o tratamento precoce.

Local de preferência: Nádegas, pescoço (nuca) e hipogástrio (pêlos da linha média).

Furunculose  lesões múltiplas com recidivas freqüentes.

Antraz  Confluência de vários furúnculos. É o coletivo de furúnculos.

Obs.:

Antraz corresponde a carbuncle em inglês (Estafilococo)

Carbúnculo corresponde a anthrax em inglês (Bacillus anthracis)

PERIPORITE

Comprometimento da glândula sudorípara écrina (GSE) pelo estafilococo. Essa glândula é responsável pela produção de suor sem odor, em locais como testa, palmas. Microscopicamente, na pele temos 2 orifícios: o folículo pilo sebáceo e a glândula sudorípara. A glândula sudorípara apócrina (GSA) não tem saída própria, procurando um folículo próximo dela para a saída do suor (esse suor com odor, produzido pelas axilas, região perianal e perineal). Como a periporite é a infecção da GSE, que na pele é um orifício igual ao folículo pilo sebáceo, essa doença é muito igual a foliculite. Vale lembrar que a periporite é mais comum na criança.

Quadro Clínico: Pústulas e nódulos na abertura das GSE, com drenagem de pus cremoso, sem carnegão (a glândula é muito profunda e o estafilococo não atinge).

Local de preferência: Face, couro cabeludo e tórax. É comum após a miliária ou brotoeja (as milhares de GSE no verão produzem grande quantidade de suor e ás vezes esse suor fica retido no canal da glândula, causando a infecção local  “pontinhos vermelhos”).

HIDRADENITE

Acometimento da glândula sudorípara apócrina. O estafilococo entra, se ele seguir reto no folículo pilo sebáceo, causa o furúnculo. Agora se cair em uma comunicante de glândula apócrina, causa a hidradenite. O quadro clínico é bastante parecido com o furúnculo, sendo chamado de “furúnculo das axilas” pelos clínicos e cirurgiões. Também não apresenta carnegão.

Quadro Clínico: nódulos e tumorações globosas, dolorosas e com sintomas gerais.

Local de preferência: Só em adultos nas GSA axilares, perianais ou perigenitais (essas glândulas são ativas somente após a puberdade). Tende a recorrência, com trajetos fistulosos e cicatrizes hipertróficas. Vale lembrar que essa glândula em outros animais serve para liberação de odores para atrair seus parceiros sexuais, os chamados ferormônios.

Forma Dermo-Hipodérmica:

ERISIPELA

Etiologia: Estreptococo

É um acometimento da derme profunda e hipoderme superficial. O tecido todo é acometido e a inflamação dessa região é a celulite (a erisipela é o tipo mais freqüente de celulite, sendo mais superficial).

Quadro Clínico: Área eritematosa, quente, edemaciada, dolorosa (às vezes com bolhas), com febre, cefaléia, calafrios.

Local de preferência: Membros inferiores e face. Tende a ficar crônica, atingindo linfáticos, causando linfangite, adenopatias e se não houver um tratamento pode causar um linfedema (elefantíase). Também pode causar septicemia, glomerulonefrite.

DIAGNÓSTICO:

Sempre através de dados clínicos.

TRATAMENTO:

Eliminação dos fatores predisponentes quando possível (deficiências imunológicas, diabetes...)

Tópico: Principalmente permanganato de potássio (KmnO4) e água boricada. O KmnO4 é mais utilizado, mas não pode ser usado em áreas de mucosas (conjuntival, oral). É mais fácil de usar, a regra é diluir 1 comprimido ou 1 envelope para 3 ou 4 litros de água. Tem que ser preparado na hora porque a ação antisséptica do KmnO4 se dá pela liberação de oxigênio. Esses oxigênios livres diluídos agem nas bactérias durante 20 a 30 minutos. Não adianta fazer estoques de soluções de KmnO4, porque depois de 30 minutos perde seu potencial antisséptico, vira água colorida. Aplicar 2 vezes ao dia.

A água boricada serve para pequenas áreas (terçol, áreas perto do nariz,...), mas o KmnO4 tem poder antisséptico maior.

Sabonetes germicidas, antibióticos tópicos · muito bons para as formas superficiais. Os mais utilizados são a neomicina e bacitracina (vem sempre juntos). O poder de penetração deles é pequeno e a resistência é grande. É barato, mas tem pouca valia. Os mais modernos têm um poder de penetração 5 vezes maior e têm menos resistência  Ácido fusídico, mupirocin... No furúnculo e na hidradenite (piodermites mais profundas), esses cremes são apenas coadjuvantes.

Sitêmico: Em casos de erisipela, hidradenite, periporite, furúnculo, temos que usar antibiótico sistêmico. Numa foliculite, podemos fazer somente o tratamento tópico. Impetigo e ectima dependem da extensão.

Temos uma regra na dermatologia:

Estreptococcias  Penicilina Benzatina e Procaína

Estafilococcias  Cefalosporinas, eritromicina (para os alérgicos a penicilina) e aminopenicilinas (ampcilina ou amoxicilina, são drogas de segunda escolha).

Existem 3 cefalosporininas mais utilizadas na dermatologia: cefalexina, cefprozil e cefaclor.

Furnculose não adianta fazer benzetacil.

Esquema para erisipela: Começar com penicilina procaína, 12/12hs por 5 dias. Depois fazer penicilina benzatina de 15/15 dias e depois de mês em mês durante 6 meses.

Outras medidas: descolonização dos reservatórios, calor úmido, drenagem cirúrgica e vacinas (toxóide estafilocócico).