Inibidores
do Citocromo P-450
Atenção
– Os medicamentos que aumentam o metabolismo de outros fármacos
que usem a mesma via metabólica aumentam as concentrações do
fármaco que é administrado simultaneamente.
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Classe de Fármaco
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Probabilidade de
interacção medicamentosa
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Alternativas
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Inibidor das proteases
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Ritonavir (Norvir®) muito
provável
Amprenavir (Agenerase®) provável Indinavir (Crixivan®) provável Nelfinavir (Viracept®) provável Saquinavir (Fortovase®/ Invirase®) pouco provável |
Saquinavir
(Invirase®/Fortovase®) Tem menos
potencialidades de causar interacções medicamentosas.
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Macrólidos
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Eritromicina e claritromicina
são ambos inibidores do CYP450, mas a inibição pode ser
superior com a eritromicina
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Azitromicina (Zithromax®)
não é metabolizada pelo CYP450 e pode ser um substituto se tiver
indicação clínica
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Antifúngicos
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Por ordem de poder
de inibição:
Ketoconazole (Nizoral®) > Itraconazole (Sporanox®) > Fluconazole (Diflucan®)
Ketoconazole
(Nizoral®) e Itraconazole (Sporanox®)
são inibidores potentes do CYP450
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Fluconazole (Diflucan®)
está associado com menores interacções com dosagens de 200 mg
ou menos. Com doses mais elevadas aumenta o potencial de
interacção. Os antifúngicos tópicos tais como o
clotrimazole e a nistatina podem
ser úteis para a profilaxia da candidíase ou de infecções
restritas. Para infecções mais graves anfotericina B
(Fungizone®, Abelcet®, AmBisome®,
Amphotec®) deve ser usada.
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NNRTI – Inibidores Não Nucleosídeos
da Transcriptase Reversa
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Delavirdina
(Rescriptor®) é um potente inibidor do CYP450
aumentando potencialmente as concentrações de outras drogas
Efavirenz (Sustiva®)
é um inibidor/indutor, dependendo da droga implicada
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Se pode ser útil nalguns casos usar
Delavirdina para aumentar as concentrações de
outras drogas ( por exemplo os Inibidores das proteases), as
alternativas serão a Nevirapina e o Efavirenz
(Sustiva®) ou os NRTI (i.e., Didanosina
[Videx®], Zidovudina [Retrovir®])
se houver indicação clínica
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Antagonistas H2
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Cimetidina (Tagamet®)
é um inibidor do CYP450 com elevada propensão para causar
interacções
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Usar outro antagonista H2, i.e. Ranitidina
(Zantac®)
ou Famotidina (Pepcid®) |
Indutores
P450
Rifamicina
Inibidores das Proteases
NNRTI – Inibidores Não Nucleosídeos da Transcriptase Reversa
Anticonvulsivantes (que são indutores do P450)
Inibidores das Proteases
NNRTI – Inibidores Não Nucleosídeos da Transcriptase Reversa
Anticonvulsivantes (que são indutores do P450)
Indutores
do Citocromo P-450:
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Indutores
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Potência
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Alternativas
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Rifamicinas:
Rifabutina (Mycobutin®) e Rifampina (Rifadin®, Rimactane®) |
Indutores potentes do CYP450 e
podem diminuir as concentrações de drogas metabolizadas por esta
via
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Nos doentes a fazer Inibidores das proteases a
Rifampcina deve ser evitada .
Contudo a, Rifabutinai (Mycobutin®) pode ser usada com Indinavir (Crixivan®), Amprenavir (Agenerase®) and Nelfinavir (Viracept®) numa dose metade do normal (150 mg/day). Para o Ritonavir (Norvir®), a Rifabutina (Mycobutin®) pode ser usada numa dose diária ou 3 vezes por semana numa dose metade do normal (150 mg q 2ª-4ª- e 6ª). Nos doentes que necessitam de profilaxia para MAC, azitromicina (Zithromax®) ou clarithromicina pode ser substituida por Rifabutina |
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Inibidores das Proteases:
Nelfinavir (Viracept®) e Ritonavir (Norvir®) |
Indutores moderados do CYP450,
potencialmente diminuem as concentrações de outras drogas que
são metabolizadas
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Alternativas:
Amprenavir (Agenerase®) Indinavir (Crixivan®) Saquinavir (Fortovase®) Delavirdine (Rescriptor®) ou talvez os NRTI, i.e. Didanosina e (Videx®) Zidovudina (Retrovir®) podem ser usados de houver indicação clínica |
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NNRTI Inibidores Não Nucleosídeos da
Transcriptase Reversa:
Nevirapina (Viramune®) e Efavirenz (Sustiva®) |
Indutores Moderados do CYP450,
potencialmente diminuem as concentrações de outras drogas
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Alternativas pode ser a
Delavirdina ou talvez os NRTI i.e. Didanosina
(Videx®)
Zidovudina (Retrovir®) se clinicamente apropriado |
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Anticonvulsivantes:
Fenobarbital
Fenitoina (Dilantin®) Carbamazepina (Tegretol®) |
Indutores Major / moderados do
CYP450, diminuem potencialmente as concentrações de outras
drogas
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Se necessário as alternativas
são:
Àcido valpróico (Depakene®, Depakote®) Gabomade (Neurontin®) lamotrigine (Lamictal®) topiramate (Topamax®) tigabine (Investigational Tabitril®) |
Medicamentos
com variações metabólicas reduzidas
Atenção:
Deve ser evitada a associação destes fármacos com os inibidores do
P450 dado que podem resultar efeitos laterais graves pelo aumento ou
diminuição da suas concentrações
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Categoria
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Fármaco
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Alternativa / Notas
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Anti-histamínicos não sedativos
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Terfenadina (Seldane®)
Astemizole (Hismanal®)
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O novos anti-histamínicos não sedativos tais
como fexofenadine (Allegra®) e
loratadina (Claritin®) podem ser
usados com segurança com inibidores do P450
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Anti-arrítmicos
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Flecainide (Tambocor®)
Encainide (Enkaid®) Quinidina
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A terapêutica anti-arrítmica deve ser usada
sob vigilância e com monitorização em doentes a tomar
inibidores do P-450
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Analgésicos opiáceos de longa
duracção de acção
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Fentanyl (Sublimaze®,
Duragesic®)
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Analgésicos alternativos hydromorphone,
codeine, e NSAIDs, em
especial para doentes a fazer ritonavir (Norvir®)
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Procinéticos
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Cisapride (Propulsid®)
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Metoclopramida (Reglan®)
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Benzodiazepinas de longa acção
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Midazolam (Versed®)
Triazolam (Halcion®)
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Ergotaminas e dihidroergotamina
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Cafergot® Hydergine®D.H.E.
45®
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Drogas ilícitas
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Ecstacy/XTC/MDMA
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Anticoagulantes comarínicos
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Warfarin (Coumadin®)
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Contraceptivos orais
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Os contraceptivos orais não
devem ser dados com os indutores do P450 dado que podem diminuir
as suas concentrações e levar a uma gravidez não esperada
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4.
Fármacos com variações da clearance renal reduzidas
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Fármacos / Notas
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Alternativas
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Foscarnet
(Foscavir®)
Ganciclovir (Cytovene®) |
Ajustar a dose de
acordo com a função renal com estes fármacos
O Cidofovir (Vistide) pode ser
usado se estiver indicado clinicamente mas o mesmo pode causar
insuficiência renal irreversível
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Aminoglicosídeos
:
Gentamicina Tobramicina Amikacina
(qualquer fármaco que seja nefrotóxico pode
diminuir a clearance dos aminoglicosídeos e aumentar a sua
toxicidade)
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Outros antibióticos para gram – :
Aztreonam (Azactam®) Penicilinas de largo espectro e cefalosporinas |
5.
Fármacos com especificidades de absorção
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Fármacos
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Necessidades
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Alternativas
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Ketoconazole
(Nizoral®)
Itraconazole (Sporanox®) |
Necessita de um pH gástrico ácido para uma
absorção óptima – evitar em doentes com acloridria ou nos que
estejam a tomar antagonistas H2, Antiácidos ou inibidores da
bomba de protões
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Fluconazole pode ser
substituído de houver indicação clínica. Os antifúngicos
tópicos clotrimazole e a nistatina podem ser
úteis para a profilaxia da candidíase oral. Nas situações mais
graves, amphotericina B (Fungizone®,
Abelcet®, AmBisome®, Amphotec®)
pode ser usada
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Didanosina (Videx®)
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Deve ser tomada em jejum e separado do
Indinavir pelo menos uma hora dado que pode reduzir a absorção
de indinavir (Crixivan®)
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Administrar Didanosina (Videx®)
uma vez por dia ccom o estômago vazio para diminuir o efeito se
associado ao Indinavir. Podem ser usados outros NRTI se
necessário.
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Fluoroquinolonas
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Devem ser separados de compostos com catiões
di- ou trivalentes (produtos com calcium, antiacidos,
preparations com ferro, DDI, etc) para
evitar a formação de quelatos e diminuir o seu efeito
terapêutico
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Separar as quinolonas dos
catiões pelo menos 2-4 hours - administrar quinolone
em primeiro lugar. Podem ser usados outros antibióticos com
idêntica cobertura se houver indicação clínica (i.e.
cefalosporinas)
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Interacções entre fármacos e alimentos nos doentes infectados pelo VIH
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Fármaco
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Alimento
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Recomendação
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Atovaquone (Mepron®)
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Uma alimentação rica em gorduras pode
aumentar a biodisponibilidade cerca de três vezes
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Administrar com alimentos
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Didanosina (Videx®)
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Administração com alimentos resulta em 55% de
diminuição da absorção
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Administrar com o estômago vazio pelo menos 30
minutos antes da refeição
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Ganciclovir (cápsulas) (Cytovene®)
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Alimentos ricos em gordura aumentam em 22% a
absorção
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Administrar com alimentos
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Indinavir (Crixivan®)
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A gordura, as proteinas ou os alimentos com
elevado teor em calorias diminuem em 77% a absorção
Contudo, Indinavir combinado com Ritonavir (400 mg q12h) com a refeições resulta numa igual absorção. |
Administrar Indinavir com o estômago vazio ou com uma refeição
ligeira. Sem restrição de alimentação se administrado com Ritonavir (Norvir®) |
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Itraconazole (cápsulas) (Sporanox®)
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Há um aumento significativo da
biodisponibilidade se administrado com a alimentação
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Administrar com alimentos
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Itraconazole (solução) (Sporanox®)
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Máxima absorção se administrado em jejum
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Recomenda-se ser tomado sem alimentos
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Nelfinavir (Viracept®)
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Absorção 2-3 vezes superior quando tomado com
alimentos
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Administrar com alimentos ou uma refeição
ligeira
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Ritonavir (Norvir®)
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Ao alimentos aumentam em 15% a absorção
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Recomendado ser tomado com as refeições
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Saquinavir (Invirase®, Fortovase®)
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Aumento marcado da absorção se tomado a
seguir a uma refeição com elevado teor de gordura
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Administrar 2 horas a seguir a uma refeição
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Saquinavir (Invirase®, Fortovase®)
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O sumo de totanja aumenta as concentrações
de Saquinavir em 40%-100%
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O sumo de toranja pode ser dado aos doentes que
tomem Saquinavir
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Obtenha mais informação em:
- National Drug Data File
Indicações, dosagens, precauções, interacções, reacções adversas, uso na gravidez e na lactação e instruções aos doentes. Questões sobre as doenças, ou os sintomas que drogas usar ou que drogas evitar. - NIH Clinical Center Pharmacy
Com o apoio do NIH, aqui encontra imagens e referências dos medicamentos mais usados no tratamento do VIH. - Georgetown University Drug Metabolism Web Site
Hipóteses de trabalho , ensino e referências para os médicos acerca dos efeitos do sistema do citocromo P450. - Liverpool HIV Pharmacology Group
Aqui encontra detalhadas interacções com antiretrovirais e grupos de discussão ligados à investigação. - Food Medication Interactions
Software e recursos escritos sobre interacções entre medicamentos e alimentos.
Outros links
relacionados com HIV/AIDS : AIDS
Links
Bibliografia
Flexner, C., and Piscitelli, S.C. 1998. AIDS drug administration and
interactions. (Chapter). In AIDS Therapy, Dolin, R., Masur,
H., and Saag, S, eds. Churchill Livingstone, New York, in press.
Pham, P.A., and Flexner, C. Antiretroviral drug interactions in the
HIV-infected patient.HIV Advances in Research and Therapy.
1997; 7 (2): 10-17.
Piscitelli, S.C, Flexner, C., Minor, J.R., Polis, M.A., and Masur, H.
Drug interactions in HIV-infected patients (review).Clin. Infect.
Dis. 1996; 23: 685-693.
Adaptado de
