- INTRODUCÇÃO:
Existem vários
protocolos de anestesias para as diferentes intervenções
cirúrgicas. Em procedimentos menores pode-se usar a sedação
consciente, com benzodiazepínicos e anestésicos locais. Em
procedimentos mais extensos é apropriada a anestesia balanceada,
utilizando barbitúricos de ação curta com óxido nitroso e
opiáceos endovenosos. Em cirurgias de grande porte, o procedimento
anestésico inclui freqüentemente a administração pré-operatória
de medicações sedativas e analgésicas, indução de anestesia com
tiopental ou outro fármaco endovenoso de ação rápida e provisão
de anestesia profunda com agentes inalatórios (combinados ou não
com os endovenosos).
Os efeitos dos
anestésicos gerais podem incluir a tríade perda de consciência ou
catalepsia – analgesia – amnésia (ANESTESIA DISSOCIATIVA) e
efeitos como o relaxamento muscular e alteração da função do SNA.
Entre o estado acordado
e o estado de anestesia profunda, o indivíduo pode passar por um
estágio de excitação (enflurano, ketamina), depressão (halotano,
propofol, isoflurano, barbituratos, metoxiflurano) ou excitação
seguida de depressão (óxido nitroso).
- SINAIS E ESTÁGIOS DE ANESTESIA:
A profundidade da
anestesia é determinada por sinais e estágios de depressão do SNC,
os sinais de Guedel:
- Estágio de Analgesia: respiração regular, pupila normal, atividade ocular voluntária, reflexos cutâneos e corneanos preservados, tono muscular normal. No início sem e, a seguir, com amnésia associada.
- Estágio de Excitação: respiração irregular, midríase, atividade ocular voluntária, reflexos preservados e aumento do tono. Obnubilação alternando com excitação. Amnésia evidente. Incontinência, ânsia e vômitos podem ocorrer.
- Estágio de Anestesia Cirúrgica: respiração aumenta e, a seguir, reduz de amplitude, começando a regularizar; miose que evolui para a normalidade; olhar fixo, reflexo corneano e cutâneo abolido aos poucos, tono reduzido.
- Estágio de Depressão Medular: respiração espontânea cessa, midríase, olhar fixo, reflexos e tono reduzidos.
- ANESTÉSICOS INALATÓRIOS:
Farmacocinética:
A
profundidade da anestesia é determinada pela concentração dos
anestésicos no SNC. A taxa de indução anestésica depende de
vários fatores da farmacocinética dos anestésicos inalatórios.
Estes fatores determinam as diferentes taxas de transferência do
anestésico inalado do pulmão para o sangue e daí para o cérebro,
além de influenciar a rapidez de recuperação da anestesia.
Fatores farmacocinéticos: captação e distribuição (solubilidade,
concentração do anestésico no ar inspirado, ventilação pulmonar,
fluxo sangüíneo pulmonar, gradiente de concentração
arteriovenoso), eliminação.
Captação
e Distribuição:
- Coeficiente de partição sangue:gás – é um indicador da solubilidade do anestésico, define a afinidade relativa de um anestésico pelo sangue em comparação ao ar. Quando o anestésico tem baixa solubilidade se difundem do pulmão para o sangue arterial são necessárias poucas moléculas para elevar sua pressão parcial, e a tensão arterial aumenta rapidamente, levando a uma indução mais rápida da anestesia (ex.: oxido nítrico).
- Concentração do anestésico no ar inspirado: Aumentos na concentração do anestésico inspirado produzem aumentos na taxa de indução da anestesia, por aumentar a taxa de transferência para o sangue, segundo a lei de Fick.
- Ventilação Pulmonar: Um aumento da ventilação pulmonar acompanha-se apenas de um pequeno aumento na tensão arterial de um anestésico de baixa solubilidade no sangue, mas pode aumentar significativamente a tensão de um anestésico de solubilidade sangüínea moderada ou alta. A hiperventilação aumenta a rapidez de indução da anestesia.
- Fluxo Sangüíneo Pulmonar: Um aumento do fluxo sangüíneo pulmonar expõe ao anestésico um volume sangüíneo maior, lentificando a taxa de aumento da tensão arterial, reduzindo a indução anestésica.
- Gradiente de Concentração Arteriovenoso: Depende da captação tecidual. Os tecidos mais perfundidos são os que exercem maior influencia sobre o gradiente de concentração arteriovenosa (cérebro, coração, fígado, rins e leito esplânico).
Eliminação:
O tempo
da recuperação anestésica depende da taxa de eliminação do
anestésico do cérebro depois que a concentração do anestésico no
ar inspirado começa a diminuir. Os anestésicos menos solúveis são
os eliminados mais rapidamente. O halotano é duas vezes mais
solúvel no tecido cerebral e cinco vezes mais solúvel no sangue que
o oxido nítrico, sua eliminação ocorre, pois mais lentamente e a
recuperação da anestesia por halotano é mais demorada.
Farmacodinâmica:
As
características dose-resposta dependem da Concentração Alveolar
Mínima (CAM). A pressão parcial de um anestésico inalado no
cérebro equivale àquela no pulmão ao atingir-se o estado de
equilíbrio estável.
A
concentração alveolar mínima de um anestésico é definida como a
concentração que leva à imobilidade 50% dos pacientes quando
expostos a um estímulo nociceptivo como uma incisão cirúrgica.
Mecanismo
de Ação:
Uma ação
neurofisiológica é a elevação do limiar de deflagração celular.
Há uma diminuição da atividade neuronal. Os anestésicos
inalatórios deprimem a atividade espontânea e evocada de neurônios
de muitas regiões cerebrais. Essas ações são exercidas sobre a
transmissão axônica quanto sobre a transmissão sináptica, sendo
esta mais sensível.
A
hiperpolarização de neurônios pela ativação de correntes de K, o
que leva a menor capacidade de deflagrar potenciais de ação,
resultando em elevação do limiar.
O
ISOFLURANO diminui a abertura dos canais catiônicos ativados pelos
receptores nicotínicos.
Os
BENZODIAZEPINICOS e BARBITURICOS atuam sobre os canais de Cl mediado
pelo GABA a afetando sua abertura, causando hiperpolarização,
levando a uma diminuição das deflagrações.
O
mecanismo molecular não está bem esclarecido. Podem decorrer da
interação direta das moléculas anestésicas com locais
hidrofóbicos em canais protéicos específicos da membrana celular.
A base
neurofarmacológica dos efeitos que caracterizam os estágios de
anestesia parece ser a SENSIBILIDADE DIFERENCIAL ao anestésico.
- Estágio I: as células gelatinosas do cordão dorsal espinhal são muito sensíveis as concentrações relativamente baixas de anestésicos no SNC.
- Estágio II: Decorrem de complexas interações neuronais, incluindo o bloqueio de muitos pequenos neurônios inibitórios (células de Golgi tipo II).
- Estágios III: Há uma depressão progressiva das vias ascendentes no sistema ativador reticular, juntamente com a supressão da atividade reflexa espinal que contribui ao relaxamento muscular.]
- Estagio IV: em concentrações elevadas a atividade dos neurônios do centro respiratório e vasomotor do bulbo é deprimida.
Propriedades
Farmacológicas:
- SCV: Reduzem a PAM em proporção direta à sua concentração alveolar; Tendem a aumentar a pressão atrial direita, refletindo na depressão da função miocárdica.A estimulação cirúrgica, a hipercapnia e a maior duração da anestesia diminuem os efeitos depressores dessa drogas.
- S respiratório: Depressores Respiratórios. Diminuição do volume corrente e um aumento da freqüência respiratória, exceto o oxido nitroso. Diminuição da ventilação minuto. Aumentam o limiar apnéico (nível da PaCO2 abaixo do qual a apnéia ocorre por falta de estimulação respiratória produzida pelo CO2) e diminuem a resposta ventilatória à hipoxia. Deprimem a função mucociliar das vias áreas, e tendem a ser broncodilatadores (usados no status asthmaticus).
- SNC: Diminuição da taxa metabólica cerebral, aumento do fluxo sangüíneo cerebral, por diminuição da resistência vascular cerebral, como conseqüência pode levar a aumento da pressão intracraniana.
- Rim: diminuem a taxa de filtração glomerular e o fluxo plasmático renal efetivo, aumentam a fração de filtração. Aumentam a resistência vascular renal.
- Fígado: diminuição do fluxo sangüíneo hepático durante a anestesia. Raramente há uma alteração permanente da função hepática.
- Músculo Uterino: NO tem pouca ação sobre o miométrio. Entretanto, o isoflurano, enflurano e halotano são relaxantes potentes do miométrio.
Características
Individuais:
-
Halotano:
- Reduz a PAM, devido à diminuição do débito cardíaco, pouca altera a RVP; Bradicardia relacionada à depressão direta da freqüência atrial. Efeitos depressores do miocárdio acentuados.
- Sensibiliza o miocárdio as catecolaminas, podendo ocorrer arritmias ventriculares em pacientes cardiopatas que recebem drogas simpaticomiméticas.
- Aumento maior do fluxo sangüíneo cerebral em doses baixas.
- Efeitos sobre o EEG: padrão ponta-onda durante o qual estímulos auditivos podem precipitar os abalos musculares ( enflurano e isoflurano também!)
-
Isoflurano:
- Reduz a PAM devido à redução da RVP sem alterar o DC. Aumenta a FC. Efeitos depressores do miocárdio menores.
- Maior depressão ventilatória.
- Aumento do fluxo sanguineo cerebral, em altas doses, mas menos que o halotano.
-
Desflurano:
- Reduz a PAM devido à redução da RVP sem alterar o DC.
-
Enflurano:
- Reduz a PAM. Pouca ação sobre a FC. Efeitos depressores do miocárdio acentuados.
- Maior depressão ventilatória.
- Aumento do fluxo sanguineo cerebral, em altas doses, mas menos que o halotano.
-
Metoxiflurano: Pouco efeito sobre a FC,
- Oxido
Nitroso:
- Deprime o miocárdio de maneira dependente da dose. Pode produzir estimulação simpática que pode obscurecer quaisquer efeitos depressores cardíacos do anestésico inalado.
- Pouco aumento do fluxo sangüíneo cerebral.
- Efeitos analgésicos e amnésicos marcantes.
Toxicidade:
- Hepatotoxicidade: O HALOTANO pode causar danos hepáticos. O CLOROFORMIO e FLUROXENE podem produzir infiltração lipídica, necrose centrolobular e concentrações elevadas das aminotransferases.
- Nefrotoxicidade: O METOXIFLURANO através do seu metabólito flúor inorgânico causa insuficiência renal poliúrica resistente à vasopressina.
- Mutagenicidade e Carcinogenicidade: Não há provas objetivas que os anestésicos inalatórios sejam mutagênicos ou carcinogênicos.
- Hematotoxicidade: O Oxido Nitroso diminui a atividade da metionina sintetase causando anemia megaloblástica.
Usos
Clínicos:
- HALOTANO: usado em anestesia pediátrica.
- OXIDO NITROSO: não tem potencia para produzir anestesia cirúrgica sozinho, mas é usado em associação a outros para produzir uma anestesia completa.
- METOXIFLURANO: usado em anestesia obstétrica, mas em procedimentos prolongados devem ser evitados devido a sua nefrotoxicidade.
- CLOROFÓRMIO: não é utilizado mais, devido a sua hepatotoxicidade.
- CICLOPROPANO E ETER DIETILICO: não são utilizados devido às características inflamáveis e explosivas.
- ANESTÉSICOS ENDOVENOSOS:
4.1. BARBITÚRICOS DE AÇÃO
ULTRACURTA:
O mais usado é o TIOPENTAL,
METO-HEXITAL SÓDICO, TIAMILAL SÓDICO.
Farmacocinética: atravessa a
barreira hematoencefálica, alta lipossolubilidade. Rápido
equilíbrio plasmático cerebral. Difunde-se rapidamente para fora do
SNC e outro tecido muito vascularizados, sendo redistribuído para o
tecido adiposo, músculos, etc. Por isso, sua ação tem duração
curta. Metabolismo hepático (mais de 99%) muito rápido. Excreção
renal.
Efeitos: quando em dose suficiente,
produz hipnose. Reduz o metabolismo e uso de O2 pelo cérebro, além
de reduzir o fluxo sanguíneo cerebral, sendo mais desejável para
uso em pacientes com edema cerebral e hipertensão intracraniana que
os anestésicos inalatórios.
Efeitos
adversos: em doses altas, reduz a PA, o volume sistólico e o DC,
devido a efeito depressor do miocárdio e aumento da capacitância
venosa. Pouco efeito na RVP. É potente depressor respiratório (ação
no centro bulbar). Reduz o fluxo sanguíneo hepático e taxa de
filtração glomerular, transitoriamente. Podem exacerbar porfiria
aguda. Tosse, laringoespasmo e broncoespasmo podem ser graves.
Vantagem: pouca excitação e vômitos pós-anestésicos.
Indicação:
induzir sono antes da addministração de agentes necessários para
manter a anestesia durante o procedimento.
4.2. BENZODIADEPÌNICOS:
Os mais usados são o DIAZEPAM,
LORAZEPAM e MIDAZOLAM.
Farmacocinética:
são lipossolúveis e exigem veículo não-aquoso para inoculação,
podendo causar irritação local, exceto no caso do midazolam, que é
hidrossolúvel (mas torna-se lipossolúvel no pH fisiológico e
atravessa a barreira hematoencefálica). Em comparação aos
barbitúricos, o início da ação é mais lento e ocorre uma
estabilização da depressão central a um nível inferior ao
verdadeiro estado de anestesia. A elevada incidência de amnésia
anterógrada é muito útil; o midazolam, por ter elevada incidência
de amnésia (50%), deve ser administrado 15-60 min antes da indução
da anestesia geral. Ele tem efeito mais rápido e duração mais
curta (T1/2 = 2-4h) que os outros. Diazepam: VO, IM, IV.
Efeitos
adversos: prolongam o período de recuperação pós-anestesia.
Indicação: pré-anestésico, indução
e manutenção da anestesia. Agentes únicos em procedimentos que não
exigem analgesia, como endoscopia, cardioversão, cateterismo, etc.
Uso na anestesia como pré-medicação; sedação intra-operatória;
e, juntamente com outras drogas, na anestesia balanceada. O
antagonista flumazenil é usado para acelerar a recuperação da
sedação (curta ação múltiplas
doses).
4.3. ANALGÉSICOS OPIÁCEOS:
As
drogas mais usadas são: MORFINA, FENTANIL, SUFENTANIL, ANFENTANIL.
Farmacocinética: fentanil tem alta
potência; deteriorização circulatória mínima. Há aplicação
(dolorosa) intratecal e epidural, que proporciona analgesia mais
profunda.
Efeitos adversos: mesmo com doses
altas, há certa manutenção da consciência e recordação
pós-operatória desagradável. Podem aumentar a rigidez da parede
torácica (dificulta ventilação) e depressão respiratória
pós-operatória.
Antagonista: naloxona.
Indicação: grandes cirurgias em que
a reserva circulatória é mínima, como na cardíaca, alívio da dor
em todos os tipos de anestesia. Os efeitos adversos podem ser
evitados ou reduzidos com dose menor da droga e associação a
barbitúricos de ação curta ou benzodiazepínicos e, geralmente,
óxido nitroso, para ter anestesia balanceada. Fentanil com
droperidol produz analgesia e amnésia; sua associação com óxido
nitroso produz neuroleptanestesia. Anfentanil é usado em
cirurgias de menor duração.
4.4. PROPOFOL:
Farmacocinética: resistência aos
efeitos ocorre em alguns dias e seu uso tem duração limitada.
Distribuição em 4-16 min. Meia-vida de 1-3h. Metabolização (mais
de 99%), não exclusivamente hepática (conjugação com glicuronídeo
e sulfato), permite uso em pacientes com dificuldade de metabolizar
outras drogas. Excreção renal.
Efeitos: anestesia em taxa
semelhante aos barbitúricos e com recuperação mais rápida
(deambulação mais precoce). Proporciona sensação melhor no
pós-operatório imediato. Relatos de ação antiemética. Sem
efeitos cumulativos ou ativação retardada após infusões
prolongadas.
Efeitos
adversos: efeito na respiração semelhante ao tiopental. Reduz PA
(por reduzir RVP). Apnéia e dor no local da injeção. Movimentos
musculares, hipotonia e, raramente, tremores. Reações de
hipersensibilidade envolvendo hipotensão, rubor facial e
broncoespasmo quando o veículo é o original (Cremophor).
Indicação: anestesias
balanceadas; grande popularidade nas “cirurgias-dia”. Eficaz na
sedação prolongada de casos críticos. O custo é grande, maior que
dos benzodiazepínicos e barbitúricos.
4.5. ETOMIDATO:
Farmacocinética: ação
ultracurta; distribuição rápida; meia-vida de 3-29min;
redistribuição do cérebro para outros tecidos leva à curta
duração dos efeitos. Hidrolizado no fígado e plasma. 90% excreção
renal, 2% inalterado.
Efeitos: perda da consciência em
segundos; recuperação em 3 min. Sem efeito analgésico.
Efeitos Adversos: suas vantagens
são os mínimos efeitos depressores cardiovasculares e
respiratórios. Hipotensão leve, ausência de efeito sobre a FC e
baixa incidência de apnéia. Incidência elevada de náuseas e
vômitos, dores à injeção e mioclonias. Supressão adrenocortical
por inibição da esteroidogênese. Perfusões prolongadas podem
causar hipotensão, distúrbios eletrolíticos e oligúria.
Indicação: em anestesia
balanceada que não exige administração prolongada. Por não fazer
analgesia, exige pré-medicação com opiáceos para reduzir as
respostas cardíacas durante a intubação e reduzir os movimentos
musculares espontâneos.
4.6. CETAMINA:
Farmacocinética: lipofílica, com
rápida distribuição. Redistribuição. Metabolismo hepático e
excreção urinária e biliar.
Efeitos: ANESTESIA DISSOCIATIVA, que
se caracteriza por catatonia, amnésia e analgesia. Anestésico
potente; único que produz estimulação cardiovascular (excitação
do SNS e inibição da recaptação da NE).
Mecanismo:
bloqueio da ação do glutamato sobre o receptor NMDA.
Efeitos adversos: desorientação,
ilusões sensoriais e perceptivas e sonhos vívidos pós-anestesia
(“fenômenos de emergência”, reduzidos com uso de diazepam 5min
antes). Aumenta DC, FC e PA. Aumenta o fluxo sanguíneo, consumo de
O2 cerebral e pressão intracraniana. Reduz ligeiramente a freqüência
respiratória por 2-3min. Fenômenos prsíquicos pós-operatórios.
Indicação: útil em pacientes geriátricos de
alto risco e pacientes em choque devido a suas propriedades
cardioestimulatórias. Anestesia ambulatorial e em crianças
submetendo-se a procedimentos dolorosos, como mudanças de curativos
(seguida de uso de halotano).
4.7. COMBINAÇÃO DE NEUROLÉPTICOS COM OPIÓIDES:
O DROPERIDOL, derivado da butifenona, produz
estado de quiescência com atividade motora e ansiedade reduzida,
além de indiferença emocional. A inconsciência não é
necessariamente induzida. Além da neurolepsia, produz ação
bloqueadora adrenérgica, antiemática, antifibrilatória e
anticonvulsivante. Aumenta os efeitos de outros agentes depressores
do SNC. Pode ocorrer síndrome maligna neuroléptica.
Quando um analgésico potente, como o FENTANIL, é
combinado ao droperidol, estabelece-se um estado de ANALGESIA
NEUROLÉPTICA, durante o qual podem ser realizados vários
procedimentos diagnósticos (endoscopia, estudos radiológicos) ou
cirúrgicos de pequeno porte (curativos de queimaduras, p.ex.). Como
o efeito do droperidol é mais prolongado, doses suplementares de
fentanil são necessárias.
4.8. AGONISTAS ALFA 2 –ADRENÉRGICOS:
A CLONIDINA oral pode ser usada para reduzir a
dose necessária de agentes anestésicos e analgésicos. Uso
pré-cirúrgico provoca sedação e reduz a ansiedade.
