MICOSES SUPERFICIAIS

Dividimos as micoses superficiais em 3 grandes grupos:

1. Ceratofitose: cerato=referente à queratina, fito=fungo.
2. Candidíase
3. Dermatofitose: dermato=pele, fito=fungo.

Micoses Superficiais são doenças infecciosas causadas por fungos e que não atingem o tecido vivo, ficam restritas à camada córnea.

A camada córnea é constituída de células inviáveis, que perderam núcleo e organelas, é praticamente membrana celular e um monte de queratina compactada como um envelope.

A queratina é uma proteína hidrofílica, mas os queratinócitos possuem uma camada de gorduras (lipídeos) em sua membrana que os transformam em uma célula hidrófoba. Então, ao mesmo tempo em que ele é hidrofílico (mantém água), ele também não deixa água passar para as camadas internas e nem água sair das camadas externas.

Na pele, cada folículo pilo-sebáceo tem suas paredes constituídas de células epidérmicas, isto constitui um grande reservatório importante para a reconstituição da pele lesada.

1. CERATOFITOSES

As ceratofitoses são incapazes de provocar qualquer resposta imunológica no indivíduo.

Tipos:

• Pitiríase Vesicolor - Malassezia furfur
• Piedra Branca e Negra
• Tinea Nigra

 Pitiríase vesicolor (pitirosporo orvalhe)

 Agente etiolóligico: pitiros= esporo

 Quadro clínico: (paciente chega dizendo que tem micose de praia)

• Mancha/mácula hipocrômica
• Grande área afetada, na periferia encontramos como esta doença inicia: máculas circulares (arredondadas) hipocrômicas.
• Mácula centrada por um folículo pilo-sebáceo
• Localização: região pré-esternal, orla do couro cabeludo, região inter escapular, ombros, ou seja, área seborréica predominantemente.
• Lesão opaca provocada por escamas finas= furfurácea =>escamação pitiriásica
• Bem delimitada
• Poder ter máculas hipercrômicas (também circulares e com escamação), principalmente em áreas cobertas, ex.: área axilar. Também pode ter um caráter eritematoso, indo contra o conceito de não estimular o sistema imunológico.

- Não é uma micose adquirida na praia e sim é evidenciada pela exposição ao sol. Esta exposição estimula a produção de melanina que dará o bronzeamento da pele, aonde tem micose existe uma inibição da enzima responsável pela produção da melanina e esta pele não bronzeia, assim evidência uma micose que já existia.

- Dependendo do tempo de acometimento pode apresentar lesões em áreas secas (extremidades de membros).

A Malassezia furfur é um fungo que faz parte exclusiva e obrigatoriamente da pele humana, é lipofílica (se alimenta de gordura= glândula sebácea localizada dentro do folículo piloso, esta glândula drena sua secreção para dentro do folículo, o sebo sobe pelo folículo e espalha pela superfície=> por isso a lesão inicial é pequena e entorno do folículo).

O clima quente e úmido favorece para a pele ficar oleosa e pele oleosa tem maior chance de fazer pitiríase.

A qualidade da gordura também é muito importante.

As faixas etárias protegidas da pitiríase vesicolor são idosos e crianças antes da pré-adolescência, porque as glândulas sebáceas trabalham as custas de andrógenos. As crianças apresentam mais suor.

A pitiríase apesar de ser uma doença infecciosa não é considerada uma doença contagiosa, mas deve-se tratar o paciente. O paciente pode freqüentar qualquer ambiente clubístico e exercício pelema pele.

A mancha leva muito tempo para desaparecer, mesmo o paciente estando curado.

 Diagnóstico laboratorial: evidenciar o agente na lesão, então faz exame micológico direto de escamas da lesão (+ diagnóstico clínico) colocando cloreto de potássio a 10% e identifica o fungo no microscópio.

Outro jeito de fazer diagnóstico é com uma fita gomada, que é grudada na lesão e depois puxa e coloca direto na lâmina e encontra: células gigantoliformes agrupadas em cachos de uva e estruturas filamentosas que são hifas septadas, esta é a descrição sugestiva de malassezia.

 Diagnóstico diferencial: hanseníase, dermatite seborréica (paciente certamente terá a cabeça cheia de caspa).

 Tratamento: (esfregar com bastante água e sabão seria suficiente)

• Sulfeto de selênio a 2,5%: forma de shampoo, problema é o cheiro. Aplicar 30 minutos antes do banho, todos os dias durante 3 semanas.
• Pirionato de zinco a 1%: shampoo ZN, é caro. Aplica durante 3 semanas durante a noite.
• Acido salicílico + enxofre: aplica antes de dormir e tira de manhã, pode ser feita a manipulação: solução hidrocólica de ácido salicílico a 3 ou 5% (sem cheiro de enxofre).
• Octopiroxolamina: shampoos
• Imidazólicos (cetoconazol - Cetonax, isoconazol – Icaden- tem forma de spray): danificam o fungo sem causar problemas ao indivíduo, pega todos os fungos.

Após o tratamento a pele continua igual (branca) só que não tem descamação, o fungo não é exterminado e sim é reduzido a quantidades saprófitas. Assim o paciente precisa tornar a pegar sol.

O tratamento é da área pré-disposta, ou seja, também ao redor das lesões.

Também tem o tratamento sistêmico:

• Imidazólicos:

1. Cetoconazol 200mg (Nisoral, Candoral, Cetonax, genérico): é feito 10 comprimidos durante 5 dias, 2x/dia.
2. Itraconazol 100mg (Idranax de coronox, Traconal): 2x/dia, 5 dias.
3. Fluconazol 50, 100,150mg; capacidade de atravessar a BHE tem grande lipoafinidade: usado preferencialmente em aidéticos com candidíase ou criptococose de SNC. Vantagem de ser semanal. É muito caro, (mas existe genérico).

Vantagem: trata tanto a superfície quanto o folículo piloso, mas só vai ficar bom depois de 3 semanas e um tempo de exposição ao sol para sumir as manchas.

Algumas pessoas apresentam pitiríase de recorrencência, pode ser pelo fato de que a qualidade da gordura da pele da pessoa é muito favorável para o desenvolvimento da malassezia. Tentativa de prevenção são: dar vitamina C (tentativa de mudar o pH da pele – acidifica), a cada 15 dias fazer aplicação de sulfeto de selênio no lugar predisposto eternamente, ou a cada mês tomar 2 comprimidos de cetoconazol para que isto passa deixar a quantidade saprófita de malassezia.

2. CANDIDÍASE

• Candida sp (albicans)
• Blastóferos, pseudo-hifas, hifas septadas.

A Candida faz parte da flora normal da pele, principalmente das mucosas humanas. O primeiro contato com este fungo é no canal de parto. A primeira manifestação no RN é candidíase oral (sapinho) sendo o motivo principal a flora, a criança recebe este fungo e não tem nenhuma outra bactéria para competir com ela facilitando sua proliferação, a imunidade ainda não madura faz favorecer isto.

A pele diferencia da mucosa pela umidade e calor, a mucosa é cerca de 1C mais quente que a pele. Assim, aonde a pele for quente e úmida a candida coloniza: dobras axilares, pescoço de obesos, ângulo da boca de velho, entre os dedos da mão principalmente os da dona de casa, região periungueal, região inguinal, sulco interglúteo, região perineal e região interpododáctila, região inframamária na mulher, estas são áreas ditas intertrigenosas (áreas de atrito pele a pele).

Então, a candida causa candidíase nas mucosas (vaginal, oral, do tubo digestivo, respiratória), de pele = intertrigenosa. Em pacientes imunodeprimidos pode ter sepse por cândida, candidíase de SNC.

Pode ser feito o Teste da Candidina (teste de imunidade celular): é um conjunto de tipos de candidas e isto é injetado intradérmico, depois de 48 horas se observa se houve crescimento. Quase 100% dos pacientes adultos sadios vão ser candidina positivo, porque tem imunidade celular presente contra cândida.

Aparecerá uma lesão eritemato-exsudato-escamativa nas áreas de dobras, vai ter prurido, porque tem sistema imunológico envolvido (nas áreas úmidas as escamas são vistas como bolinhas brancas). A área que mais aparece eritematoso e mais candida é bem no centro da lesão, território mais quente e úmido. À medida que se afasta do centro da lesão o eritema vai diminuindo e as áreas de escamas vão aumentando.

Estas lesões saem com uma espátula, fica a área eritematosa.

Paroníquea candidiásica (entorno da unha) é muito comum em mulher, devido à retirada da cutícula. Se apresentar uma pequena coleção de pus o diagnóstico diferencial seria panariso, esta tem coleção e é por estafilococos, o paciente estaria com muita dor, adenomegalia e febre.

Dermatite das áreas das fraldas é freqüente em nenéns que não têm suas fraldas trocadas devidamente. A urina e as fezes acumuladas irritam a pele e o local quente pela fralda facilita a colonização pela candida. O tratamento destas crianças é apenas tirar por 5 dias o uso de fraldas, no máximo usar apenas uma calcinha, a criança deve fazer tudo no berço. Pode ser feito o creme anticadidiásico para ajudar.

A candidíase inguinal é mais comum no homem, devido à bolsa escrotal e compromete os dois lados da prega (a bolsa e a coxa), para diferenciar com dermatofitose lembrar que esta só afeta a coxa.

Diabetes e imunodepressão (iatrogênica ou infecciosa) são condições que favorecem o aparecimento de candida.

Vulvovaginite: a candida faz parte da flora vaginal, mas se a mulher fez o de antibiótico para o tratamento de alguma infecção (otite, ciscite), 2 semanas depois ela apresenta uma leucorréia, não tem cheiro e pouquíssimo volume. Depois de mais 1 semana ela começa a apresentar um eritema vulvar, com prurido. Lembrar de tratar o marido também (explicar que este fungo faz parte da flora do homem e da mulher, que antibiótico, diabetes e alteração do pH e higiene excessiva da vagina da mulher pode facilitar a proliferação).

Balanoprostite: glande, sulco e folheto interno do prepúcio estão eritematosos. A postectomia previne o aparecimento desta infecção.

Diagnóstico faz-se exame micológico (células leveduriformes agrupadas, pseudo-hifas e hifas septadas) e cultura (vai aparecer Candida sp).

Diagnóstico diferencial:

• Axila: eczema de contato (desodorante ou algo do vestuário).
• Virilha: eczema de contato ao elástico da calcinha, sunga, tecido.
• Dermatofitoses.

Tratamento:

• Tenta-se controlar a população de candida, não a elimina.
• Tratar as condições que favoreceram o aparecimento da candida de forma patogênica.
• Tratar os fatores de microclima que favorecem: emagrecer, obesos ficar sem cueca, calcinha. Cuidados com as mãos de jardineiro e dona de casa, fazer todo trabalho com água 1 vez no dia. Evitar vestuário sintético.
• Imidazólicos: todos tratam muito bem.
• Amorolfina (Moseril-creme)
• Terbinafina (Labicil): não pega bem a candida.
• Nistatina: só funciona para candida.

Os cremes associados: quadriderme, ancilon, são usados por aqueles que não sabem tratar.

• Se tiver muito inflamado, pode ser feito num primeiro momento um corticóide com antifúngico (dermodex: óxido de zinco – calmante - e nistatina), e depois complementa com droga só antifúngica.
• No tratamento sistêmico os imidazólicos pegam bem, 10 comprimidos (5 dias), um no almoço e outro no jantar. O fluconazol é de 150mg, dose única, para candidíase vaginal e para a pele é semanal (2, no mínimo).
• A nistatina não é absorvida pelo TGI, ela trata a luz, quando dada por VO.

3. DERMATOFITOSES: (Tineas = Tinhas)

Qualquer dermatófito encontrado na pele é patogênico.

Há três gêneros: Tricophytum (trico = cabelo, phito = fungo), Microsporum e Epidermophytum (epidermo = pele). Cada um desses têm algumas espécies que são patogênicas ao homem, uns são antropofílicos muito bem adaptados à pele humana, outros são zoofílicos muito bem adaptados aos animais, principalmente os domésticos: cães e gatos e outros que são geofílicos, que não se adaptam a pele. Todos são queratininofílicos, vivem de queratina.

Para pesquisar qual é o dermatófito mais comum no ambiente consiste em utilizar uma placa de petre com Agar-saboraud, esta é colocada num canto da sala (local avaliado), recolhe após 1 semana; cresce se tiver queratina????

Quando estes fungos são inoculados na pele, crescem de forma centrifuga, mas na periferia é a área com maior atividade e maior quantidade de fungo.

A lesão que vai caracterizar as dermatofitoses é o aspecto circinado (deriva de círculo = perímetro marcado e o centro sem nada), ou seja, a borda em atividade e o centro da lesão com tendência à cura, com aspecto normal da pele. As outras doenças que podem vir a se apresentar deste modo são chamadas de tricofitóide, por causa do tricophytum.

Os dermatófitos podem se instalar em qualquer área da pele: couro cabeludo, rosto, tronco, mãos, unhas, pés...e em cada topografia desta vai recebendo nome em latim. Ex.: tinea capitis, tinea facie, tinea corporis.

A dermatofitose cursa com uma reação inflamatória intensa, que vai variar dependendo da categoria do fungo: se o fungo é antropofílico, ele é bem adaptado ao ser humano despertando pouca reação inflamatória, mas com tendência a cronicidade, se for geofílico a reação inflamatória é grande, pois não é adaptado a pele humana, mas com tendência a cura e se for zoofílico fica intermadiário.

Quase sempre se apresenta com prurido.

Os dermatófitos só podem ir para a piscina depois de curado.

Slide:

• Tinea corporis: lesão circinada com bordas pápulo-eritematosa com tendência de cura central.
• Pode aparecer com discreta descamação: homogenia e central.
• A dermatofitose do couro cabeludo o que acontece usualmente é a tonsura, pequeno cotos de cabelos ainda implantados. O cabelo volta a crescer. É típica da criança, quando chega na adolescência costuma desaparecer mesmo espontaneamente, por causa do sebo. Fazer diagnóstico diferencial com alopecia areata, que é uma doença auto-imune de cabelo.
• Em creche pode ser epidêmico: uma criança passa para outra.
• Os utensílios de cabelos são os grandes vetores: pente escova, barbeiro.
• O cabelo não volta a crescer se acontecer o quérion celsi (?), que é uma dermatofitose do couro cabeludo inflamatório, isto não quer dizer que o fungo mudou e sim que o sistema imunológico do paciente que passou a reagir provocando uma reação tão grande que é capaz de destruir o bulbo do folículo piloso; dando assim uma alopecia permanente.
• Criança com lesão circinada, perguntar sempre se tem contato com cão ou gato e com está o pêlo deles.
• Dermatofitose marginada ou tinea cruris: acomete região inguinal, é bem delimitada. Geralmente o mais comum de um adolescente/jovem adquirir tinea cruris é em ambiente clubístico. Em geral é bastante pruriginoso.
• Pode ocorrer auto-inoculação.
• Tinea pedis (do pé): no oco plantar pode fazer diagnóstico diferencial eczema de contato, psoríase. Forma aguda tem muita reação inflamatória e é “eczematóide, representada por vesículas em geral plantares e digitais”.
• Tinea pedis nas pregas interdigitais (frieira): pode ser devido a candida, bactéria ou dermatófito. Geralmente a flora da frieira é mista. Quando tem cheiro ruim, a causa é bactéria, tanto em axila, virilha e pés.
• Dermatofítide: é uma reação de hipersensibilidade à distância de um foco infeccioso, no caso por dermatófitos. Tratando a infecção trata a lesão distante.
• Dermatofitose ungueal (tinea unguium): normalmente invade a lâmina ungueal da parte distal e da proximal e provoca onicólise, ou seja, a separação da lâmina ungueal do seu leito, formando uma área opaca e esbranquiçada. Não apresenta dor.

 Diagnóstico diferencial:

• Eczema numular: é pruriginosa, eritemato-escamativa, mas no tem centro livre.
• Hanseníase tuberculóide: bordo ativo e centro tendendo a cura (ou seja, aspecto tricofitóide), mas as lesões das bordas são mais pápulo-tuberosa.
• Psoríase: centro comprometido, escama grosseira.

 Diagnóstico:

• Exame micológico: artrósporos (células quadradas) e hifas septadas.
• cultura

 Tratamento:

• Tópico: octopiroxolamina, imidazólicos, amorolfina e terbinafina.
• Sistêmico:
  • Melhor: griseofulvina 500mg/dia para couro cabeludo
  • imidazólicos
  • Terbinafina 250mg/dia