ECG: MÓDULO IV OS Bloqueios de Ramo

1-O SISTEMA DE CONDUÇÃO INTRAVENTRICULAR

este sistema é composto basicamente por dois ramos :O RAMO DIREITO que vai levar o estímulo ao ventrículo direito e O RAMO ESQUERDO ao ventrículo esquerdo.

Este sistema serve para que a condução do estímulo seja o mais rápida e eficiente possível , assim quando tivermos menor eficiência da condução por este ramo a primeira alteração que veremos na inscrição do eletrocardiograma será um aumento na duração do QRS, progressivo, quanto maior for a dificuldade do estímulo descer pelo ramo. Este prolongamento da duração do QRS pode chegar a níveis “aberrantes” quando comparados ao ECG normal.(fig.1)

Figura 1: Condução normal prolongada

Esta “aberração” vai ter características diferentes de acordo com o ramo comprometido e com o grau deste comprometimento. A ativação ventricular normal pode ser considerada abaixo aonde o inicio da despolarização(10ms) é na região septal , passando pelo ápice (30ms) , parede livre(40-60ms)e terminando na porção basal(80ms).Desta maneira podemos compor basicamente ativação com 3 vetores básicos:O septal(1) o de parede livre(2) e o da base(3).(Fig.2)

Figura 2: Ativação normal

2-OS BLOQUEIOS:

A- O BLOQUEIO DE RAMO DIREITO:
  

No bloqueio do ramo direito, o estímulo, como tem sua “descida” comprometida para o lado direito do coração, vai preferencialmente descer pelo lado esquerdo ,que esta livre , e então “saltar o septo”para ir despolarizar o lado direito. Este vetor chamado de “salto de onda” vai ocorrer mais tardiamente que os vetores 1 e 2 gerando então uma inscrição tardia no QRS . Esta inscrição tardia em V1 por ir em direção a este vai ter o formato de uma onda terminal positiva gerando o chamado padrão M do bloqueio de ramo direito (rSR’/rsR’/rSr’). Enquanto em V6 vai se apresentar com uma onda terminal negativa ( que também aparecerá em DI e AVL)(qRs/qRS)
Quanto maior for o alentecimento pelo ramo maior será a duração desta onda terminal , desde de um grau mínimo(1^o ,2^o /incompleto) até um grau máximo em que o ramo direito não deixa passar nenhum estímulo (3^o , completo)(fig.3)

Figura 3: Ativação durante o bloqueio de ramo direito

Existem critérios para definir o grau de bloqueio de ramo . Existem duas escolas a americana que apenas define como bloqueio de ramo completo e incompleto e a latina que define como de 1^o , 2^o , e 3^o . O principal critério para diferenciação ainda é a duração do QRS aonde se for >0,10s e<0,12s será incompleto(ou de 1^o ou 2^o ) e se for > 0,12 s será completo ( ou de 3^o ). O padrão morfológico também nos ajuda a distinguir entre os graus de bloqueio. O menor sinal possível de bloqueio de ramo direito seria a diminuição do S de V2 pois nesta derivação vemos a progressiva contra posição do “vetor salto de onda” que despolariza apenas parte do ventrículo em relação ao vetor de parede livre que é responsável pela onda S em V2 essa diminuição do S é progressiva até que o “vetor salto de onda” esteja despolarizando suficiente o VD de maneira cada vez mais tardia ao ponto de além de causar a redução máxima do S em V2 vai começar apresentar o r’ terminal que também aparecerá em V1 e que evoluirá para um R’ com a progressão do bloqueio.(fig.4)

Figura 4: progressão do bloqueio de ramo direito em V2

Classificação pela escola Latina:

Os bloqueios serão divididos em 3 graus:

1^o grau- Pequeno entalhe na porção terminal da S ou aparece r’ em V1/V2 a s em V5 e V6 se não existia aparece.

2^o grau- R’>r em V1 e a onda s em V1 e V2 fica mais proeminente.

3^o grau- rsR’ em V1 e V2 , QRS>0,12s , s alargada em D1 e V6(>40ms) , TAV>0,05 em V1 , alterações secundárias de repolarização.

A repolarização no BRD:

O segmento ST e a onda T vão se afastar do vetor terminal do BRD ou seja : quando a última onda for positiva como é o R’ em V1 a onda T será negativa e o ST pode estar infradesnivelado e quando a última onda for negativa como o s em V5,V6 a onda T será positiva e ST pode estar supradesnivelado.(fig.5)

Figura 5

Sempre que a alteração de repolarização não tiver este padrão, no BRD característico , deve se levantar a suspeita de uma alteração primária (isquemia) na repolarização.

B) O BLOQUEIO DO RAMO ESQUERDO:

Neste caso vai ocorrer justamente o oposto do BRD , o estímulo vai descer pelo ramo direito e saltará o septo para ativar o ventrículo esquerdo. Assim ativação do septo esquerdo e da parede livre vai ser tardia e aberrante. O vetor septal que antes saía da esquerda para direita em direção a V1 passará a se afastar desta indo da direita para esquerda. Com isto o r inicial em V1 e o q inicial em V5 e V6 desaparece e o vetor de parede livre por estar com a duração prolongada passa a ter uma representação aberrante formando um S largo e profundo nas precordiais direitas ( V1 , V2)e um R largo e elevado nas precordiais esquerdas(V5,V6). Como no ramo direito o ramo esquerdo também pode sofrer graus progressivos de bloqueio , sendo que o sinal mais precoce do BRE será perda da ativação septal ou seja a perda do r em V1 e do q em V5 , V6 e D1.(fig.6)

Figura 6: Ativação no BRE completo

O critério de duração é o fundamental para caracterizar o BRE aonde >0,10 s e<0,12 e incompleto e >0,12s é completo. Um característica do BRE ,especialmente do completo ,é a morfologia bizarra do QRS em V5 e V6 com presença de empastamento no meio da onda R(meseta)( esse padrão também pode ser visto em AVL.(fig.6)

O critério da escola latina:

1^o grau –Ausência de onda q em V5 e V6 e o r em V1.

2^o grau _Espessamento do R ascendente em V5 e V6 sem ainda caracterizar meseta.

3^o grau _Ausência de q em V5 V6 e DI , QRS>0,12s , ondas R alargadas e com entalhe em V5 e V6, DI e AVL , aumento do TAV(>0,06 em V5 e V6) , alterações secundárias de repolarização.

A Repolarização no BRE.

A onda T e o segmento ST está na direção oposta da maior deflexão do QRS.Ou seja em V1 e V2 aonde o predomínio é negativo a onda T será positiva e o ST será supradesnivelado , já em V5 e V6 aonde o predomínio é positivo a onda T será negativa e o ST infradesnivelado.

Figura 7: V1 e V6

EXEMPLOS :

Bloqueio de Ramo Direito:

Figura 8: Bloqueio de ramo direito

Figura 9: Bloqueio de ramo direito

Figura 10: Bloqueio de ramo direito

Figura 11: Bloqueio de ramo direito

Exemplos de BRE:

Figura 12: Bloqueio de ramo esquerdo

Figura 13: Bloqueio de ramo esquerdo

Figura 14: Bloqueio de ramo esquerdo freqüência dependente

Figura 15: Bloqueio de ramo esquerdo com alteração primaria de repolarização