Sífilis

As DSTs eram doenças muito freqüentes, com a introdução da penicilina houve uma diminuição no número de casos. A liberdade sexual que veio muito em função da introdução da pílula como método anticoncepcional fez com que outra vez as DSTs aumentassem sua freqüência, depois veio a AIDS que modifica o curso, na minoria das vezes, dos pacientes com sífilis. Em geral o paciente com sífilis vai ter um comportamento normal em relação à doença, mas um número apreciado de casos vai ter uma evolução, mas acelerada ou modificada.

Agente etiológico: Treponema pallidum que é uma espiroqueta que se divide a cada 30 horas por divisão binária.

Cronologia da sífilis

Facilita em muito o diagnóstico correto, o tipo de exames laboratoriais a serem solicitados, o conhecimento da história natural da doença, o tratamento a ser instituído e o acompanhamento os quais variarão com o estágio da doença.

A sífilis é uma doença bastante curiosa porque ela evolui com uma seqüência muito bem demarcada, claro que com uma grande elasticidade.

O treponema penetra através das membranas mucosas ou submucosas ou na pele que está lesionada.

Desde o início ela é uma doença sistêmica, o treponema já começa a se disseminar pela rede linfática e sanguínea.

Os exames complementares solicitados para confirmação diagnóstica basicamente são exames sorológicos.

O tratamento resumidamente é Penicilina Benzatina. Uma das poucas indicações da Penicilina Benzatina como tratamento curativo é a sífilis.

O acompanhamento vai variar em função do estágio da doença.

Cronograma da sífilis

Manifest. viscerais

Manifest. extrategumentares

Sintomas gerais Manifest. tegumentares

c. duro + adenite Manifest. Secund.

A inoculação ocorre entre 9 a 90 dias com uma média aproximada de 3 semanas; surge então o próprio sifiloma ou cancro duro. Cerca de 10 dias após o aparecimento do cancro duro aparece a adenite que ocorre em 100% dos casos. A adenite do cancro duro é conhecida como a “sua sombra” porque ela está sempre presente. É uma adenite não inflamatória e em geral bilateral. O cancro vai persistir por 3 semanas (de 3 semanas a 8 semanas) e vai desaparecer espontaneamente. Em cerca de 85% dos casos, quando a adenite já desapareceu, ocorre o secundarismo (geralmente cerca de 2 meses após o aparecimento do sifiloma). O sifiloma é a lesão característica da sífilis primária. O secundarismo vai permanecer durante vários meses (2,4,6 meses) e as lesões vão involuir; arbitrariamente. Então até o período de 1 ano a sífilis é chamada sífilis recente, depois desse primeiro ano é chamada sífilis tardia.

As lesões de sífilis recente, que compreende S1 (que é o sifiloma) e as manifestações do secundarismo, são lesões muito povoadas pelo treponema, muito contagiantes.

Após o primeiro ano ou segundo (de acordo com a convenção) entramos no chamado período tardio da doença e em geral é quando aparecem as manifestações cutâneas, (na maioria das vezes não vai aparecer) que surgem antes de 10 anos de doença, ou seja, há uma lesão, ela desaparece, aparecem outros tipos de lesões, desaparecem novamente e em um número pequeno de casos (cerca de 15%), vai haver lesões tegumentares, 10% lesões cardiovasculares e 5 % neurológicas.

Nesses períodos de aparente cura temos a sífilis latente que é diagnosticada através de teste sorológico.

Se você consegue documentar quando foi a relação sexual, vamos supor, paciente teve apenas uma relação sexual durante a vida e está com a sorologia positiva, pode-se acreditar que aquele dia da relação sexual foi o dia da transmissão, claro que na prática vai ser difícil ter precisão. Quando não tivermos precisão, sempre consideraremos que o paciente tem uma sífilis latente tardia, que tem um tratamento diferente.

No secundarismo as lesões são vistas por todo o corpo. A sífilis recente recidivante já tende a localizar mais a lesão e também vai haver involução (isso pode acontecer, mas não é sempre que acontece).

História Natural da Sífilis

não tratada

Boeck- Oslo / Noruega (1891) 1404 pacientes (80%)

Bruusgaard – 1929 S. Latente 40,0%

Gistland S. recente de recidiva 23,6%

S. tardia tegumentar 15,8%

S. cardiovascular 10,4%

S. nervosa 6,5%

Cura espontânea 63,7%

Neste estudo, que acompanhou pacientes por cerca de 60 anos, a cura espontânea da doença aconteceu em 60 % dos casos, 15 % apresentaram sífilis tegumentar, 10% cardiovascular, 6,5% acometimento do Sistema Nervoso e cerca de 5 % faleceram pela doença.

Outro estudo foi realizado nos EUA com resultado muito semelhante.

A doença tende a se curar sozinha, mas é claro que não se deve ficar esperando a cura espontânea.

Sífilis Primária → 3 semanas após a inoculação

Lesão exulcerada, fundo limpo, bordos em rampa, adenite satélite bilateral.

Lesão característica – lesão ulcerada, fundo limpo, bordos em rampa. À palpação: base endurada, infiltrada; isto é o protótipo do cancro duro que 10 dias após seu aparecimento vai aparecer à adenite satélite, em geral bilateral, que é a sombra.

No homem vamos estar sempre vendo a lesão, na mulher à lesão vai estar no colo do útero, então não vamos ver.

As localizações habituais do cancro são: Sulco balanoprepucial, meato, perianal, freio da língua, língua e colo do útero.

Quem tem uma DST tem muito mais chance de ter uma segunda associada. Ex. gonorréia associada ao cancro.

Existe também a possibilidade da associação do cancro mole com o cancro duro – cancro misto de Rolet (?), que começa com as características do cancro duro que desaparecem e acaba com as características do cancro mole (que é outro tipo de doença com maior número de lesões).

Na fase de sífilis primária, para confirmar o diagnóstico da doença devemos fazer sorologia com FTA-abs-IGM, que é o primeiro a ficar positivo (cerca de 2 semanas após a inoculação já começa a ficar positivo; quando o cancro aparece, em geral, ele já estará positivo) ou através da demonstração do treponema. O treponema é demonstrado através de um raspado da lesão que é visto em um microscópio de fundo escuro; ou através da impregnação do material pela prata (vai dar uma tonalidade preta ao treponema).

• observação ao microscópio de fundo escuro.
• impregnação pela prata.
• Imunofluorescência direta

O terceiro método é a imunofluorescência direta – anticorpo marcado por fluresceina (?) contra treponema.

O cancro desaparece depois de 3 a 8 semanas.

Existe a possibilidade da pessoa ter sífilis sem apresentar o cancro. As situações que poderiam levar a isso são: transfusão sanguínea; pessoa estava com uma gripe, tomando antibiótico, adquiriu a sífilis e aquela dose de antibiótico foi insuficiente para curar a doença e permitiu apenas abortar a primeira etapa da sífilis.

Se a pessoa tem sífilis e demora alguns meses para procurar tratamento ela deverá adquirir uma imunidade definitiva para a doença e se tratada logo no início poderá não desenvolver imunidade e se reinfectar.

Evolução da sífilis adquirida

Adenite

Sorologia positiva – o VDRL começa a se tornar positivo, no período de secundarismo é praticamente 100% positivo.

Manifestações cutâneas do secundarismo

Manifestações sistêmicas

Febrícula

Astenia

Mal estar

Hepatite

Poliadenopatia generalizada (é muito característica a adenite epitrocleana(?)).

Perda de peso

A concomitância cancro + lesão de secundarismo acontece em 15 % dos casos aproximadamente. No paciente com AIDS essa freqüência está aumentada.

A lesão da sífilis secundária em geral começa com uma erupção macular na região peitoral, que é conhecida como colar Vênus que é a “Roséola sifilítica”. No começo é apenas mácula, com o passar do tempo começam a se tornar pápulas que vão se tornar cada vez mais infiltradas (pode haver um pouco de descamação também).

Máculas eritematosas arredondadas nas palmas das mãos podem ocorrer também nas doenças virais, nas farmacodermias, mas quando acharmos essas lesões temos que pensar em sífilis e solicitar sorologia. Sempre observar as regiões palmo plantar nos casos suspeitos de sífilis.

Um aspecto curioso, peculiar, mais comum na raça negra é a chamada “sifílide elegante” que tem arranjos concêntricos.

As lesões da sífilis recente são infectantes. A lesão mais infectante de todas é o condiloma plano e sua localização mais comum é em área de dobras (genital, axilar...).

Outros tipos de lesões do secundarismo são as chamadas placas mucosas, que são lesões esbranquiçadas.

Outras manifestações que podem ocorrer na sífilis são: Queda difusa de cabelo, emagrecimento, madarose, alopecia em clareira que é muito característica.

Confirmação diagnóstica na fase do secundarismo – reações sorológicas. O melhor é o VDRL que é extremamente sensível e serve como parâmetro para o acompanhamento laboratorial. Com o tratamento com a penicilina o VDRL tende a cair e desaparecer; já o FTA-abs-IgG (nessa fase é o IgG que está positivo, pois já que deixou de se ser fase aguda), tenderá a permanecer positivo para sempre independente de tratar ou não, então não serve mais de parâmetro para saber se o paciente está em atividade ou não, logo os parâmetros são VDRL ou FTA-abs-IgM (que vai mostrar um processo agudo).

FTA-abs é uma prova treponêmica de alta sensibilidade e alta especificidade.

VDRL do secundarismo – altíssima sensibilidade (praticamente 100 % e baixa especificidade).

Reações não Treponêmicas ou Lípide-reações

I) Positivas Transitórias

Indivíduos normais 0,25%

Doentes hospitalares de qualquer natureza 0,25 a 20%

Doadores freqüentes de sangue 0,15%

II) Positivas Permanentes

Treponematoses 100%

Hanseníase virchowiana 36%

Doenças auto-imunes: LES 37%

Tireoidite de Hashimoto 5%

Disgamaglobulinemia variável

Existem situações em que o VDRL pode estar positivo e que não há a doença sífilis combinada como, por exemplo: virose, vacinação, gravidez, tuberculose, leishmaniose, pode ser normal em algumas pessoas, etc.

Pacientes que tem VDRL positivo permanente: outros treponemas, hanseníase virchowiana, doenças do colágeno, disgamaglobulinimias.

Sempre temos que ter uma correlação clinico-patológica, mas sabemos que se a titulação é acima de 1 para 16 é praticamente certo que seja sífilis, abaixo desse valor é que pode ser falso-positivo.

Depois que o paciente teve o secundarismo ele vai ficar normal, e só vamos descobrir que o paciente tem sífilis por acaso, a não ser que o paciente faça parte daqueles 30 % das pessoas que vão ter a doença, ou 15 % que vão evoluir para sífilis tegumentar, ou 10 % para cardiovascular, 6,5 % para sífilis nervosa, caso contrario não haverá manifestação da doença.

Sífilis Terciária

Características gerais das sífilis tardias

• Surgem a partir do 2^o ano de infecção (entre o 2^o e 10^o ano)
• Apresentam-se localizadas, regionais, formando figuras (arciformes, serpiginosas)
• Lesões solitárias ou em pequeno número, assimétricas, induradas
• Profundas, destrutivas, deixando cicatrizes inestéticas com hiperpigmentação de seus bordos
• Não curam espontaneamente, porém boa resposta a Penicilina
• Ausência de treponema
• Ausência de contágio
• Reações sorológicas positivas em 80% podendo permanecer após o tratamento

Na sífilis tardia as lesões são localizadas, regionais, formam figuras, são assimétricas, muito destrutivas, deixam cicatrizes, não vão desaparecer espontaneamente, porém tem boa resposta á penicilina (na sífilis recente as lesões são disseminadas, simétricas e desaparecem espontaneamente). Praticamente há ausência do Treponema; se eu esfregar o braço ou a mucosa em uma lesão de sífilis terciária não vou pegar a doença. Na sífilis terciária há uma tendência ao VDRL se tornar negativo.

As lesões tegumentares são de 3 tipos: as tuberocircinadas ou nodulotuberosas que tem arranjo riniforme (são lesões tuberosas com arranjo arciforme ou riniformes); gomas e nodosidades justarticulares. A goma também pode acontecer em órgãos internos como, por exemplo, os ossos. A localização mais freqüente de goma nas mucosas é na língua.

Diagnóstico: VDRL - se estiver positivo vai ajudar, mas se estiver negativo não descarta a doença

Sorologia FTA-abs-IgG

O FTA-abs pode estar positivo e aquela lesão ser outra doença, então uma biopsia também ajudaria. A célula característica do infiltrado inflamatório da sífilis é o plasmócito. No caso da sífilis terciária vai haver o granuloma com plasmócito.

O FTA-abs-IgG tenderá a permanecer positivo ao longo da vida em aproximadamente 80% dos casos. O VDRL é que vai desaparecer.

Em 10% dos casos vai haver sífilis cardiovascular, sendo o aneurisma da aorta ascendente o mais característico.

Lesão parenquimatosa – pode ser Tabes Dorsalis.

Sífilis parenquimatosa e sífilis meningovascular – no período de secundarismo há uma certa invasão do treponema no SN que em geral não vai levar a estabelecimento da infecção no SNC, (apenas 6,5% dos pacientes, se não tratados, vão evoluir para sífilis nervosa), isto é correto para pessoas com imunidade normal. No paciente co AIDS essa porcentagem aumenta em termos da evolução mais rápida e em maior quantidade para sífilis neurológica.

Sífilis Congênita

• Transmissível a partir de qualquer momento da gravidez
• Muito mais maciça a partir do 3^o mês de gestação
• Doença de notificação compulsória junto com o HIV
• No secundarismo é mais grave
• Pode ocasionar crianças de baixo peso e natimortos
• Mãe no secundarismo não está passando o treponema para o feto

• Recente (até 2 anos)

- Rinite hemorrágica

- Hepatoesplenomegalia

- Pseudoparalisia de Parrot

- Lesões bolhosas das mãos

• Tardia (após 2 anos)

- Dentes de Hutchinson

- Tríade de Hutchinson

- Nariz em sela

- Tíbia em sabre

- Sinal de Argyll Robertson

• Infecção transplacentária é mais grave do que a adquirida pelo fato de ser maciça
• O não tratamento da infecção materna recente implica contaminação do feto em 80-100% dos casos

- Diagnóstico sorológico

A sífilis congênita passa para o feto a partir de qualquer momento da gravidez. Antes achavam que a transmissão para o feto se dava só após o 3^o mês (após a atrofia da membrana de Langhans da placenta); hoje se sabe que isso não é verdade, mas a contaminação geral é muito mais maciça a partir do terceiro mês da gestação.

A sífilis congênita, assim como a doença HIV são as 2 únicas DSTs de notificação compulsória, fora elas, a monitoração da incidência das DSTs é feita pelo ministério através de centros de referencia.

A transmissão da sífilis congênita se dá a partir do momento de contato com a mãe, e dependendo da fase, em geral, é grave.

A sífilis congênita pode ocasionar natimortos, assim como crianças de baixo peso.

Também dividimos a sífilis congênita em recente (até 2 anos) e tardia (após 2 anos).

Dentre as manifestações da sífilis congênita recente temos a rinite hemorrágica, hepatoesplenomegalia, pseudoparalisia de Parrot (criança parece que está paralisada, mas ela está com movimentos anti-álgicos por causa da condrite), erosões das mucosas, lesões pênfigo sifilíticas (lesões bolhosas nas mãos). Na sífilis congênita tardia temos os dentes de Hutchinson que se caracterizam por implantação obliqua e entalhe semilunares dos dentes. Estigmas da sífilis – Nariz em sela, tíbia em sabre, radgades ou fissuras peri-orificiais, hidrartrose bilateral, dentes de Hutchinson.

Tríade de Hutchinson – Ceratite, surdez labiríntica e dentes de Hutchinson

Sinal de Aryll Robertson ou pupila de Argyll Robertson – manutenção do reflexo de acomodação e perda do reflexo fotomotor

Infecção transplacentária é mais grave que a adquirida, pelo fato dela ser maciça, caso a mulher não tenha sífilis terciária.

Diagnóstico da sífilis congênita: É feito através da sorologia

IgM não passa pela placenta

Caso não tenhamos a sorologia, podemos fazer o VDRL comparativo, faço um hoje e daqui a 2,3 semanas faço outro, se houver uma redução é apenas transmissão passiva.

Tratamento

-Sífilis Recente (primária e secundária)

• Penicilina G benzatina: 2 doses de 2.400.000 U, IM, intervalo de 7 dias (total 4.800.000U)

• Tetraciclina ou eritromicina (estearato, etilsuccinato ou base) 500mg de 6/6h, via oral, 30 dias

-Sífilis Tardia (latente ou cutânea)

• Penicilina G benzatina: 3 doses de 2.400.000 U, IM, intervalo de 7 dias (total 7.200.000U)

• Tetraciclina ou eritromicina (estearato, etilsuccinato ou base) 500mg de 6/6h, via oral, 30 dias

O tratamento basicamente é penicilina – sífilis primária ou sífilis recente – 2.400.000Ul IM em 2 doses, separadas por 1 semana.

Tetraciclina ou eritromicina são drogas alternativas não tão boas, mas nos casos de sífilis nervosa, mãe com a doença e alergia a penicilina, a conduta correta é a dessensibilização. Não se tem certeza que se a tetraciclina ou eritromicina em 30 dias cura a sífilis.

Sífilis latente e cutânea tardia – 3 doses de 2.400.000U

Tratamento – Neurosífilis

• Penicilina G cristalina, 12 a 24 milhões de UI EV/dia (2 a 4 milhões UI de 4/4h de 7 a 10 dias)
• Penicilina G procaína, 2,4 milhões UI IM/dia + probenecida, 500mg VO 4x/dia, 14 dias

Ambas opções devem ser seguidas de penicilina G benzatina, 2.4 00.00 UI IM semelhantemente/ 3 semanas

Na neurosífilis a droga de eleição é a penicilina cristalina, de 4 em 4 horas, na dose de 2.400.000 UI por 10 a 14 dia. A penicilina procaína também funciona para o SNC, porém não tão bem. Independente da eficácia deve ser dada também a penicilina benzatina por 3 semanas.

Na sífilis congênita se tratar à mãe estou tratando o feto.

Tratamento

• Cura e atividade sexual
• Controle e cura

Aproximadamente 48h após o tratamento adequado com penicilina (após a 1^a injeção) a doença praticamente não é mais transmitida e pose-se recomeçar a atividade sexual.

O controle de cura é feito através do VDRL. Logo após o tratamento pode haver um aumento nos níveis da sorologia devido à morte do treponema, mas depois vai começar a cair (o valor só é significativo se cair ou aumentar de 4000 U, caso contrário pode ser uma questão apenas de observação do laboratorista).

Tratamento – Gestantes

• Penicilina benzatina
• Alergia
• Tratamento durante a segunda metade da gestação – reação de Jarisch-Herxheimer –trabalho de parto prematuro e/ou sofrimento fetal

Reação de Jarisch-Herxheimer – ocorre quando um paciente está com muitas lesões e toma uma injeção de benzatina; naquela noite, o paciente vai ter febre, piora das lesões, dor, mal estar. Acontece devido à morte do treponema (antígenos caem na circulação dando uma reação de antígeno-anticorpo). Só acontece na sífilis recente, porque tem muito treponema. Se o paciente tem muitas lesões posso evitar essa reação dando um comprimido de tetraciclina ou eritromicina por alguns dias, para matar lentamente o treponema ou posso usar um antiinflamatório ou corticóide antes da injeção.

Sífilis HIV

• Maior número de pessoas com quadro de sífilis maligna recente = vasculite, mal estar, febre, lesões não tendem a desaparecer
• Maior no secundarismo
• Maior evolução para neurosífilis

Na sífilis com HIV doença há maior concomitância de lesões de secundarismo com cancro, maior freqüência de sífilis maligna precoce, que são lesões de caráter mais destrutivos (vasculite, mal estar, febre), as lesões não tendem a desaparecer e também há uma evolução mais freqüente para neurosífilis.

A reação sorológica para paciente com HIV poderá dar negativa em presença da doença ou títulos altíssimos em reação habitual.

• A presença de uma DST é fator de risco para outra
• Doenças ulcerativas genitais aumentam o risco de transmissão e de aquisição da infecção pelo HIV
• Todo paciente com diagnóstico de sífilis deve ser aconselhado a fazer o teste para HIV